術中に生じた虚血性心不全：慢性心不全の急性増悪への対応

症例

72歳の男性。身長159cm，体重48kg。横行結腸癌に対し，横行結腸切除術が予定された。合併症として，心房細動（ジギタリス内服），糖尿病（食事療法でコントロール），高血圧（β遮断薬でコントロール良好），脳梗塞の既往（ゆっくりとなら30分の散歩可能）がある。心エコー図検査では，左室駆出率（EF）は50％，局所の壁運動異常はない。癌の転移の検索のため撮影した胸部CTで，冠動脈表面に石灰化を認めた。麻酔は全身麻酔および硬膜外麻酔で施行した。

【経過】

麻酔導入後より，収縮期血圧が90mmHgとやや低めであり，エフェドリンおよびフェニレフリンの頻回投与が必要であった。手術開始1時間後より尿量が減少したため，ドパミンを開始したが，8μg/kg/minまで投与しても，収縮期血圧は100mmHg前後で，尿量も増加しなかった。また，心電図はもともとジギタリス効果でST下降していたが，それが増悪した。中心静脈圧（CVP）は有意な変化をみなかったが，血液ガス所見で著明な代謝性アシドーシスと高乳酸血症を認めた。

【経過】

ST低下，尿量減少，代謝性アシドーシスの存在などから，心筋虚血による急性心不全の疑いがあると考え，術中に経食道心エコー法（TEE）を使用した。全体的に収縮性が低下し，EFは30％前後で，特に前壁の高度壁運動異常を認めた。また，術前に認めなかった中等度の僧帽弁逆流症を認めた。術後12誘導心電図では，II, III, aVf, V₄～V₆誘導でST部分の著明な低下を認めた。手術中およびICU入室後にはCK-MBの有意な上昇は認めなかった。