—【実践報告：済生会宇都宮病院の取り組み】行動分析の医療現場への導入と活用②—退院時処方と持参薬の二重内服事例の行動分析

済生会宇都宮病院では，2006年から医療安全活動の一環として，医療事故の事例分析に行動分析の手法を取り入れ，数多くの事例検討会を開催してきた。本稿では，同一成分の退院時処方と持参薬を二重に内服した事例について行動分析を行い，得られた成果を報告するとともに，院内の医療安全文化を醸成していくための看護管理者の役割について考察する。