松下記念病院におけるRCA導入の試み

　今回，国立保健医療科学院における医療安全管理専攻科の研究の一環として，自施設でのRCA導入に取り組むことにした。医療事故発生時，根本原因の究明，多職種の参加により組織横断的な議論の展開と情報共有を図ること，事故の再発防止を目的に，その第一段階としてセーフティマネジメント委員会でのRCA実施を試みたのでここに紹介する。