ヒューマンファクター分析でコミュニケーションエラー事例の背景要因を探る

はじめに

　厚生労働省は同省ホームページ1） で，「医療安全対策ネットワーク整備事業」として，「特定機能病院，国立病院・療養所の医療機関を対象に，インシデント事例(患者に傷害を及ぼすことはなかったが，日常診療の場でヒヤリとしたり，ハッとした事例)を収集し，集計・分析した結果等を広く医療機関，国民に公表する」事業を行なっている。表1および図1は，その第5回目の集計結果の一部である。報告された全8375事例のうち，実に5268事例が「確認が不十分であった」としている。処方・与薬だけを見ても「確認が不十分」が最も多いことがわかる。

　筆者は，この事業の重要事例の分析班長として，今年度から参加して，重要事例(次のいずれかに該当するもの)の分析に関わっているが，この重要事例の分析のなかでも，伝達ミスなど，医療従事者間のコミュニケーションの不備によるエラーの発生が多く報告されている。