3．ヒューマンファクターと医療安全―人間特性から生まれるミスにどう対処するか

Ⅰ．はじめに

　人間の不適切な行為で事故が起こると，「事故の原因はヒューマンエラー」などと表現されることがある．しかし，人間の行為はさまざまなものの影響を受けた結果である．自分自身の知識や経験はもちろんのこと，外見が類似した薬の容器，名称が類似した薬，あいまいなマニュアル，ルールを守らない職場風土，コスト重視の経営方針などの幅広い要因が直接的，間接的に影響する⁹⁾．

　このような人間の行為に影響する要因の1つとして，注意不足，思い込みなどの人間自身がもつ特性がある．このような人間特性は誰もがもつものであり，それゆえに，どんなに優秀な人間でもミスをする可能性がある．しかし，このような人間特性そのものを排除することはできないながらも，人間特性の表面化を抑え，エラーを防ぐことは可能である．

　本稿では，代表的な人間特性を医療事故事例を交えて紹介するとともに，人間特性によるヒューマンエラーを防ぐための分析の必要性について述べる．