おわりに

　自施設の事例であれ，マスコミで報道された他施設の事例であれ，生の事故やニアミス事例ほど貴重なものはありません．それはまさに「事実」にしか持ち得ない多くの教訓を私たちに与えてくれます．

　事例を分析し改善策に結びつけてゆくプロセスは，リスクマネジメントのまさに真骨頂です．どのように分析し，改善策の策定を行なうのかについて知りたくて，米国の医療のリスクマネジントや医療事故と名のつくものは，とにかくなんでも買いあさってみました．しかし，残念ながらそれをみつけることができませんでした．確かに多数の事故事例から抽象的な事故原因を統計的に検討した文献はたくさんありました．しかし，1つの実例を具体的に検討した，その方法について紹介した記載はなかったのです．結局，産業領域の事故の書物にヒントを求めながら，自分なりに各事例の中で考えていくしかないというのが結論でした．