記録はホントに事実か

　私たちは，学生時代，ナースを目指した時からレポート，実習日誌などを書いて書いて書き続けてきました．引き続いて病棟での「看護記録」も書き始めてもう10か月．何回その責任ある役割を果たしてきたでしょうか．初めは考え悩みながらやっとのことで書き上げて自分のサインをしていたのが，今はかなりスムーズに書けるようになってきていると思います．今月は，もうすっかりあなたの一部になってしまったはずの記録にメスを入れてみましょう．

　3階病棟の記録は，普段私たちがしている記録と似ていませんか．秋田さんは，患者の原田さんが服薬を食後にした方がいいと思い，今はいらないとの意味で答えたのを「服薬拒否」そして「食欲（－）倦怠感（＋）」と記録しました．それを読んだ玲子さんは，拒否は薬の副作用を恐れているのだと想像．けれども実際は2人とも間違っており，食欲にしてもなかったわけではありませんでした．なぜ，このように異なったイメージを持ってしまったのでしょう．