脳卒中急性期血管内治療の進歩とリハビリテーションの実践

Advances in stroke acute endovascular treatment and practice of rehabilitation

はじめに

　脳梗塞超急性期における脳血管内治療は，新たなデバイスの開発，エビデンスの報告により，今後の治療適応の拡大が期待される注目すべき分野のひとつである．急性期脳梗塞の閉塞血管に対する治療法として，脳卒中治療ガイドライン2009では，発症6時間以内のウロキナーゼを用いた経動脈的選択的血栓溶解療法がグレードBで推奨され，急性期局所血栓療法以外の血管形成術などその他の手技による局所再開通療法はグレードC1であった．その後，経皮的脳血栓回収療法に用いるデバイスとして，2010年にMerci Retrievers^®（Concentric Medical，Mountain View，CA，USA），2011年にPenumbra system^®（Penumbra Inc., Alameda，CA，USA）が導入され，2014年により優れたステント型脳血栓回収機器（stent retriever：SR）が登場した．

　2015年にこの新たなデバイスを用いた機械的血栓回収療法（mechanical thrombectomy；MT）の有効性が5つのランダム化比較試験（randomized controlled trial：RCT）［Multicenter Randomized Clinical Trial of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke in the Netherlands （MR CLEAN）, Endovascular Treatment for Small Core and Anterior Circulation Proximal Occlusion with Emphasis on Minimizing CT to Recanalization Times（ESCAPE），Extending the Time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits — Intra-Arterial（EXTEND-IA），Solitaire FR With the Intention For Thrombectomy as PRIMary Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke （SWIFT PRIME），Randomized Trial of Revascularization with Solitaire FR Device versus Best Medical Therapy in the Treatment of Acute Stroke Due to Anterior Circulation Large Vessel Occlusion Presenting within Eight Hours of Symptom Onset（REVASCAT）］で次々と証明された^1-5）．RCTの統合解析結果（Highly Effective Reperfusion evaluated in Multiple Endovascular Stroke Trials：HERMES）が発表され，脳梗塞急性期のMTの安全性と有効性が証明された（図1）^6）．これらの結果を受けて，2017追補では，発症6時間以内にSRを用いた血管内治療を開始することがグレードAで推奨された．また，追補2019では，発症6時間以降（発症期間不明・起床時発症を含む）の脳主幹動脈閉塞に対するMTと内科治療を比較した2つのRCT［DWI or CTP Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of Wake-Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention with Trevo （DAWN） trial と Endovascular Therapy Following Imaging Evaluation for Ischemic Stroke （DEFUSE3）trial］の結果をもとに^7,8），「治療適応時間」が拡大され，最終健常確認時刻から6時間を超えた脳梗塞であっても，神経徴候と画像診断で治療判定を行い，最終健常確認時刻から16時間以内のMTの治療開始がグレードA，16〜24時間以内のMTの治療開始がグレードBとして推奨された．今回の脳卒中治療ガイドライン2021では脳血管内治療の推奨がさらに拡大しており，治療後の急性期リハビリテーションを含めて解説する．