医療安全における「分析手法」の考え方・選び方

背景

　人間が関与して生じた事故（望ましからざる結果）を分析する手法は，製造業においては，より信頼性のある製品を提供すべく，原子力や電力の分野においては，より信頼性のあるシステムを提供すべく研究が進められてきた．数多くの分析手法が，信頼性工学や認知工学の視点から，様々な研究者によって提案されてきているものの，逆に多数の手法が存在するということは，決定的な手法はいまだ存在していない証左ともいえる．近年，医療事故を科学的に分析するために，これらの手法が応用されるようになったが，「何を使ったらよいか」については，一定の共通認識は存在せず，各分析者に委ねられているのが現状である．本稿では，医療分野に適用可能性のある分析手法について，それぞれの特性や限界を概観してみたい．