虚血性脳卒中の急性期管理におけるDOAC

Direct Oral Anticoagulants in Acute Phase Management of Ischemic Stroke

Ⅰ．緒　　言

　非弁膜症性心房細動（nonvalvular atrial fibrillation：NVAF）による脳卒中ないし全身塞栓症の予防に対する直接経口抗凝固薬（direct oral anticoagulant：DOAC）の有効性・安全性は確立している^{3,10,11,29,33)}．ワルファリンと比べてDOACは効果の発現が早く，薬剤や食事との相互作用が小さい^5,34)．また，アジア人はワルファリンによる頭蓋内出血合併が非アジア人より多いため³⁷⁾，ワルファリンよりも頭蓋内出血が少ないDOACは³³⁾，日本人において特に有利な選択肢と考えられる．

　2011年以降，トロンビン阻害薬のダビガトラン，第Ⅹa因子阻害薬のリバーロキサバン，アピキサバン，エドキサバンという4つのDOACが市場に登場し，広く使用されている．脳卒中二次予防におけるDOACの有効性・安全性は確立しているが^7,8,13,32)，急性期に直面する問題として，“いつ”抗凝固療法を開始するのか？という問いがある．ワルファリンの開始時期にしても高度のエビデンスはまだない．DOACの有効性・安全性を示した4つのランダム化比較試験（RCT）では，発症から7〜30日以内の急性期脳卒中患者が除外された^3,10,11,29)．そのため，頭蓋内出血リスクが低く，逆説的な凝固促進効果がないことから^2,33)，急性期においてワルファリンより有利と思われるDOACについても，“いつ”から開始するのが適切なのか，明確な指標はない．