脳内血腫を伴ったくも膜下出血に対するコイル塞栓術の治療成績

Outcome of Coil Embolization for Subarachnoid Hemorrhage Accompanied with Intracerebral Hematoma

Ⅰ．はじめに

　破裂脳動脈瘤によるくも膜下出血に対する治療成績は，ISAT^13,14)やBRAT^10,16)など大規模臨床試験の結果が相次いで発表されており，長期成績において開頭クリッピング術に対するコイル塞栓術の非劣性が示されている．その一方で，脳内血腫を伴ったくも膜下出血に限定した大規模試験はこれまで報告がなく，実臨床において治療に難渋する症例は多い．脳内血腫を伴ったくも膜下出血は，くも膜下出血全体の約1/3に認められ¹⁷⁾，一般的に発症時のWFNS gradeは悪く重症例が多い^5,6)．その結果，予後不良群が多く，死亡例は21〜85%にも及ぶと報告されている¹⁵⁾．脳内血腫を伴ったくも膜下出血は，血腫を伴わない場合と比較すると動脈瘤の再破裂率が3倍であるという報告⁴⁾もあり，破裂脳動脈瘤に対してより早期に治療介入をすることが，生命予後改善に寄与する．

　治療法については一定の見解が得られておらず，従来より開頭手術による動脈瘤頚部クリッピング術と血腫除去術を一期的に行うことが一般的である⁴⁾．しかしながら，術中の破裂が12.5%に生じたり⁷⁾，動脈瘤処理に伴い周囲の脳血管や脳実質の損傷を来した場合は生命予後が必ずしも良好とは言えない．血腫が50mL以上で，中大脳動脈瘤破裂に伴うくも膜下出血は，脳動脈瘤に対するアクセスが比較的容易であることや，脳ヘルニアを来すことが多いため，開頭クリッピング術と血腫除去術が推奨されている¹⁾．一方で，重症例や高齢者の破裂脳動脈瘤の治療は脳血管内治療が推奨されており¹⁾，脳内血腫を伴ったくも膜下出血における治療としてコイル塞栓術を優先し，引き続いて開頭血腫除去術を施行した結果，良好な治療成績が得られた報告も散見されるものの^2,15)，血腫除去術を行わなかった例はこれまで報告がない．

　今回われわれは，破裂脳動脈瘤による脳内血腫を伴ったくも膜下出血に対して，血腫除去術を行わず脳動脈瘤に対するコイル塞栓術のみで生命予後を改善する可能性について検討した．当科において破裂脳動脈瘤に対してコイル塞栓術を優先する方針としていた過去3年3カ月の期間に，脳内血腫を伴った破裂脳動脈瘤症例に対してコイル塞栓術で治療した治療成績をまとめたので報告する．

　OBJECT:Aneurysmal subarachnoid hemorrhage（SAH）associated with intracerebral hematoma（ICH）typically has a poor outcome. SAH with ICH tends to have a worse prognosis than SAH alone. The aim of the present study was to evaluate whether coil embolization during endovascular surgery with ventricle drainage and without ICH evacuation is an appropriate treatment.

　METHODS:A retrospective review was conducted between March 2012 and May 2015. Thirteen patients with SAH with ICH who underwent coil embolization were retrospectively analyzed. Modified Rankin Scale（mRS）scores were compared for postoperative clinical outcomes of different hematoma locations.

　RESULTS:All ruptured aneurysms in the present series of patients were treated using endovascular surgery. Six patients underwent additional ventricle drainage. Only one patient underwent craniotomy for evacuation of the hematoma following coil embolization. Despite ten out of thirteen patients（76.9%）having a preoperative SAH clinical grade, as evaluated using the World Federation of Neurosurgical Societies grading system of Ⅳ or Ⅴ, six（46.2%）patients had a favorable outcome（mRS＝0-2).

　CONCLUSIONS:Coil embolization for ruptured aneurysms, especially those located in the frontal lobe, with ICH and without cerebral herniation may be a feasible alternative and less invasive treatment.