錐体斜台部病変に対するLateral Supracerebellar Transtentorial Approach

Lateral Supracerebellar Transtentorial Approach for Petroclival Lesions

Ⅰ．は じ め に

　3番から12番までの脳神経は，脳幹を出て骨孔に至るまでの間に，脳幹周囲のくも膜下腔，脳槽を通過する．Chiasmatic cistern，carotid cistern，interpeduncular cistern，ambient cistern，trigeminal cistern， pontine cistern， cerebellopontine cisternなどである（Fig. 1）．中頭蓋窩内側，テント切痕に沿っての手術，錐体骨先端部から斜台にかけての手術，小脳橋角部から大後頭孔にかけての手術では，これらの脳槽を露出して，内部を走行する脳神経の温存を図ることが，病変の処理とともに主要な目標になる．

　実際の手術では，これらの脳神経の通り道を一繋がりの「corridor（回廊）」として意識するとよい（Fig. 2）．これを術野に展開するために，最も一般的に行われている方法は，presigmoid approach（posterior petrosal approach）である¹⁾．この術式は，中頭蓋窩から後頭蓋窩にかけて開頭し，中頭蓋底から錐体骨上面，そして錐体骨後面を露出する．次いで中頭蓋底に沿って硬膜を切開し，錐体骨の後端に至ったところで，尾側へ約90度転じ，上錐体静脈洞を切断し，S状静脈洞の前方で錐体骨後面に沿って，硬膜切開を後頭蓋窩へと伸ばす．側頭葉下面を頭側へ圧排すると，上錐体静脈洞の切断部でテントが確認されるので，これを切り，中頭蓋窩と後頭蓋窩を同一術野内に展開する．Presigmoid approachは側方からのアプローチであり（Fig. 3），「corridor」が術野の奥に，横たわるように露出されるため，これに対して常に直角に，同じ深度で手術操作を続けることができる．テント切痕周辺の病変，錐体骨斜台部病変に対して，汎用性が高い優れたアプローチである．反面，開頭は大きくなり複雑である．またS状静脈洞を露出して，その前方の硬膜に切り込まなくてはいけないこと，側頭葉を上方へ圧排するためLabbé静脈に張力がかかりやすいことなどにより，静脈系の合併症に注意を払う必要がある．

　「脳神経のcorridor」を露出する方法は，他にどのようなものがあるのだろうか．1つは，中頭蓋窩の前外方から斜め後内方へアプローチするanterior petrosal approachである（Fig. 3）^5,6)．この方法は，基本的には硬膜外のアプローチであり，錐体骨先端部のKawase's triangleを削除し，テントを切って後頭蓋窩に至る．開頭は単純であり，側頭葉の前半部から進入するため，圧排も無理なく行うことができる．静脈系の合併症も少ない．症例を選べば，侵襲が少ない安全な方法である．病変の主体が中頭蓋窩の内側にあるもの，特に腫瘍の本体が硬膜外にあるMeckel腔発生の三叉神経鞘腫は，最もよい適応となる．

　もう1つの方法は，後頭蓋窩側の後外側から前内側上方に向かって「corridor」を露出する方法である^2,10-12)．「corridor」に沿って後ろから前に進んで行く形になる．小脳の上面に側方からアプローチするため，lateral supracerebellar approachとよばれている⁷⁾．テントを切って（transtentorial）中頭蓋窩に到達することも可能である．以下にその詳細を述べる．