壊死性胆囊炎

症例　85歳　男性

　主訴：右季肋部痛，嘔吐．

　既往歴：2004年4月に下肢動脈閉塞症にて右下肢切断術，脳梗塞後遺症（不詳）．

　家族歴：糖尿病の家族歴は不詳．

　生活歴：数年前からベッド上生活．

　現病歴：2型糖尿病の治療開始時期は不明であるが，介護老人保健施設へ入所中でグリベンクラミド^® 2.75mg/日で加療されていた．2009年8月中旬から右季肋部痛，嘔吐出現し，3日後に当院受診した．

　身体所見：JCSⅠ-3，体温37.7℃，血圧136/67mmHg，脈拍98回/分，SpO₂ 98%（room air）．眼球結膜は黄疸なく，眼瞼結膜は貧血なし．呼吸音，心音は正常．腹部は右季肋部に軽度圧痛あり，反跳痛・筋性防御なし．

　血液検査所見：随時血糖値238mg/dL，HbA1c 8.2%，WBC 10,300/μL，Hb 12.1g/dL，Plt 15.9万/μL，CRP 25.53mg/dL．T-Bil 0.5mg/dL，D-Bil 0.3mg/dL，AST 20IU/L，ALT 19IU/L，LDH 223U/L，ALP 328U/L，γ-GTP 26IU/L，Amy 58U/L，BUN 64mg/dL，Cr 1.9mg/dL，尿酸9.1mg/dL，HDL-C 41mg/dL，LDL-C 106mg/dL，TG 97mg/dL，尿蛋白（＋/－），尿糖（－），尿ケトン（－）．

　画像所見：腹部超音波検査（US）では，図1のように胆囊炎の所見であった．腹部CT所見を図2に示す．MRCP検査では，明らかな胆管結石は認めなかった．

　経過：発熱と腹痛も軽度であったため，外科とも相談のうえ脱水の補正と抗菌薬点滴の保存的治療とした．しかしながら，翌日38.5℃の発熱と腹痛増悪を認めたため，胆囊穿孔・胆汁性腹膜炎が疑われた．保存的治療では治療困難と考え，同日，外科にて緊急腹腔鏡下胆囊摘出術を施行した．胆囊は穿孔を生じており，胆汁混じりの排膿が腹腔内に流出し，肝右葉下面にまで達していた．摘出した胆囊内部には小結石を多数認めた．胆囊切除標本肉眼所見では，粘膜面が茶褐色に変性していた（図3）．病理組織像では粘膜は全層性壊死像を認め，壊死性胆囊炎であった（図4）．術後経過は術後肺炎をきたし長期の入院加療を要したが，第74病日に軽快し退院となった．