診療ガイドライン総論

Clinical practice guidelines：overview

Ⅰ　EBMと診療ガイドライン

　1991年にカナダのGuyattが提唱した根拠に基づく医療（evidence-based medicine：EBM）は，質の高い医療を求める社会的な意識の高まりとともに，さまざまな臨床分野で普及した。EBMは「臨床家の勘や経験ではなく科学的根拠（エビデンス）を重視して行う医療」といわれる場合があるが，本来のEBMは，臨床研究によるエビデンス，医療者の専門性・経験と患者の価値観の3要素を統合し，よりよい患者ケアのための意思決定を行うものである^1）。エビデンスを提供する研究として，人間集団を対象とする疫学研究（臨床試験を含む）が重視される。EBMそのものは，一般論としてのエビデンスと，臨床家の経験の両方を意思決定に役立てるものであるが，「エビデンス＝EBM」という混同が散見される。大規模な臨床試験の知見によって「EBM」が確立し，すべての臨床現場の判断が自動的に決まるわけではない。EBMのパイオニアであるHaynesら^2）が述べる“Evidence does not make decisions, people do”という言葉は，日本におけるEBMのあり方を再考するうえで傾聴に値する。

　診療ガイドラインは米国医学研究所の定義によると「特定の臨床状況のもとで，臨床家と患者の意思決定を支援する目的で，系統的に作成された文書」（1990）^3），そして「エビデンスのシステマティック・レビューに基づき，患者ケアの最適化を目的とする推奨を含む文書」（2011）^4）である。またEBMの視点からは，専門家の推奨を加えた信頼できる臨床的エビデンスの集合体といえる。図1に臨床的意思決定に影響する要因を示す。「臨床的状況と環境」は，患者の個々の状態や医療機関の特性を示し，「研究によるエビデンス」を集約したものが診療ガイドラインといえる。そして「患者の価値観」を尊重する点は，EBMの定義としてだけではなく，医療全般への問いかけでもある。