椎骨・脳底動脈の巨大な動脈瘤—症例報告と文献症例の診断学的考察

LARGE ANEURYSM OF THE VERTEBRO-BASILAR SYSTEM:REPORT OF A CASE AND DIAGNOSTIC REVIEW OF THE CASES IN LITERATURES

はじめに

　椎骨・脳底動脈領域の動脈瘤は，佐野^21）によれば頭蓋内動脈瘤の5％，Locksley^13）によつて報告された1966年の米国の集計をみても5.3％を占めるに過ぎない。McDonald　＆　Korb^14）などの統計では，24.3％などと高率であるが，この中には，最近のものと異り，梅毒性や，mycoticのものなどが高率に含まれているので，最近の統計と同一視するわけにはゆかない。この比較的稀れな椎骨・脳底動脈動脈瘤の中には，クモ膜下出血によつて発症するよりも，後頭蓋窩腫瘍の症状をもつて発症するものが多いことは，白尾ら^22），鈴木ら^23）の報告に見られる通りであり，海外おいてにも，後述するように可成りの報告がみられる。1944年，Yaskin　＆　Alpers^19）は，生前，後頭蓋窩腫瘍を疑つたが，手術せぬまま死亡し，剖検により巨大動脈瘤と判明した自験例を報告するとともに，文献上記載の充分な35例の後頭蓋窩動脈瘤中，21例の占居性を示した症例につき，症状などを詳細に分析した。しかし，当時の結論としては，術前の鑑別診断上，これぞといつた特徴的なものを指摘し得ないとしている。1965年，Duvoisin　＆　Yahr^7）が，27例の後頭蓋窩動脈瘤を報告し，その中に，巨大動脈瘤5例が含まれている。27例中，6例目までは剖検によつて始めて判明し，第7例は気脳撮影によつて診断されたという。1957年から1963年の間の症例は19例あり，17例が血管撮影によつて診断され，1例が手術で，1例が剖検によつて診断確定された。かかる経験により彼らは，椎骨動脈撮影の重要性を強調した。同様のことは，Pribram^15）らによつても強調されている。さらに，Weibelら^18）も，全て，血管撮影によつて診断し得た27例を報告している。一方，気脳撮影の有用性についても，Jannettaら12）を始め何人かの人により指摘されているが，Pribramら^15）もいうように，気脳撮影後悪化，乃至は死亡することが間々あり得る。

　最近，著者らは，椎骨動脈撮影により，一見tortuousdiffuse ectasia様の像を得，剖検により，巨大な椎骨・脳底動脈動脈瘤であることが判明した症例を経験したが，生前の状態が悪く，気脳撮影を強行しなかつた。かかる際に，生前どの程度までの診断をつけ得るかという疑問を持つて，文献上の症例の症状や諸検査所見を検討することとした。

A 60-year-old house wife with a large aneurysm of the vertebro-basilar junction is reported. Her clinical symptoms and signs had developed in re-latively chronic course. At the time of admission neurological examination revealed drowsy state, thethird, fourth & sixth right cranial nerve lesions, the fifth to twelfth left cranial nerve lesions, spastic tetraparesis and questionable left sided sensory impairment. The bilateral vertebral angiograms showed tortuous diffuse ectasia of the vertebro-basilar system. Pneumoencephalography could not performed because of the progressively deteriorated condition.

At post-mortem there was a large aneurysm of the vertebro-basilar junction measuring 4. 9 x 3. 4 x 3. 0 cm which appeared like a saccular aneurysm, however it was considered a sort of the sclerotic fusiform aneurysm.

With regard to the diagnosis we have reviewed 44 cases published in literatures including the present case which were reported as a large aneurysm or a space-taking lesion. In many cases headache, especially suboccipital headache and nuchal pain is complained. Some cases show nuchal stiffness or rigidity even without the subarachnoidal bleeding. Some headache is described as episodic, and another as vascular type. In some cases headache is ag-gravated or precipitated by change in position of the head and neck, coughing and straining. Lesion of the third to the twelfth cranial nerve is fre-quently encountered. Bilatereal motor tract signs, usually worse on one side, have been reported more frequently than sensory impairment. This tendency is remarkable in case of the aneurysms of the basilar trunk and the vertebro-basilar junction. Vague cerebellar signs and symptoms which are for example equilibratory disturbance like unsteady gait etc. are not uncommonly encountered. As to the aneurysms of the terminal basilar artery psy-chiatric signs are more frequently observed. In the clinical course many cases show remmision. In many cases the moderate hydrocephalus has been observed, however papilledema is relatively rare. Examination of the cerebrospinal fluid often reveals albuminocytologic dissociation.

As a rule the diagnosis is confirmed by bilateral vertebral angiography. Angiographical findings of the present case has been considered exceptional. Air study is significant to get the information as to hydrocephalus, size of the lesion and shape. Also it is possible to estimate the thickness of thrombus by compairing encephalographical figure of the lesion with angiographical one. However the air study is apt to be accompanied with some risk.