在宅医を中心としたチーム医療

Point

◎専門病院と，生活の場をみる地域診療所とのシームレスな医療連携に向けた「ふたり主治医制」を意識した体制づくりが望ましい．

◎安定期には非侵襲的なアプローチで体液量評価を行い，急性増悪時にはクリニカルシナリオ（CS）の概念を念頭に置いて，時間軸を考えた対応を行う．

◎慢性疾患である心不全は予後予測が難しいため，将来起こりうる状態変化に備えて，あらかじめ患者や家族と受けたい医療・ケアについて話し合っておくことが大切である．

◎心不全の在宅医療継続には，院内外で生活をサポートする多施設・多職種の連携，および的確な情報共有が大切である．