日本内視鏡外科学会雑誌 15巻6号 (2010年12月発行)

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特別寄稿

「内視鏡外科診療ガイドライン」出版はどのように実臨床に影響しているか？―アンケート調査結果から― 谷川　允彦 , 奥田　準二 , 宇山　一朗 , 東野　正幸 , 松本　純夫 , 冲永　功太 , 山形　基夫 , 出沢　明 , 山高　篤行 , 岩中　督 15巻6号 , 2010年12月 , pp.727-737

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◆要旨：「内視鏡外科診療ガイドライン（以下，診療GL）」の発刊が臨床現場にどのように影響しているかを検証することは内視鏡外科の今後の発展のために重要な課題である．今回の調査は一般消化器外科，小児外科，整形外科に限定して行い，アンケート用紙の全送付数2,111中の34％から回答を得た．アンケートの質問は14領域共通項目と各領域に特異な複数項目で構成した．“診療GLを常にあるいは時折参照”など診療GLの有用性に賛同する回答は三学会に共通しており，55～75％であり，診療GL出版後の治療方針の変更については20％に認められている．しかし，低い回答率が示すように，診療GLの実地臨床への浸透は必ずしも十分といえない．新たに蓄積されるエビデンスを積極的に組み入れて，数年単位で改訂作業が繰り返されることが本診療GLの意義を高めるものと思われる．

原著

食道癌に対する根治的放射線化学療法後の胸腔鏡下サルベージ食道切除術の治療成績竹村　雅至 , 藤原　有史 , 吉田　佳世 , 森村　圭一朗 , 東野　正幸 , 池原　照幸 15巻6号 , 2010年12月 , pp.739-744

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◆要旨：根治的放射線化学療法後の胸腔鏡下サルベージ食道切除術の治療成績を検討した．2003年1月～2008年12月の本術式施行22例を対象とした．2例が気管浸潤でR2手術となった．切除可能20例の平均手術時間は333分，出血量は469gであった．縫合不全は7例に，肺炎は2例に発症した．気管壊死はなく，在院死亡例もなかった．8例が再発し，リンパ節4例，血行性3例，播種再発1例であった．1年生存率は78.3％，3年生存率は54.2％で，治療前StageIVの症例の予後は有意に悪かった．胸腔鏡下サルベージ食道切除術は安全に施行可能であるが，縫合不全の発症率が高く再建法に工夫を要すため，本術式の有用性については今後も検討が必要である．

当科における腹腔鏡下大腸癌手術クリニカルパスの有用性とその評価西村　淳 , 新国　恵也 , 河内　保之 , 牧野　成人 , 内藤　哲也 , 石川　卓 , 高橋　元子 , 丸山　智宏 15巻6号 , 2010年12月 , pp.745-749

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◆要旨：当科では2005年から，退院を5病日に設定した腹腔鏡下大腸癌手術（以下，LAC）のクリニカルパス（以下，新CP）を使用している．今回，この新CPの妥当性，有用性を検証した．2004年以前の9病日退院のCP（以下，旧CP）を比較対照とした．新CPを適応した117例中99例（84.6％）は5病日までに退院基準を満たし，32例（27.4％）が実際に5病日までに退院した．負のバリアンスは80歳以上の高齢者と直腸癌症例に多く発生した．新CPは旧CPと比較して，合併症の発生率に差はなく（16/117＝13.7％vs 6/31＝19.4％, P＝0.429），術後在院日数は短縮し（7.7日vs 11.5日, P<0.001），入院医療費の1日単価は高かった（9,178点vs 6,373点, P<0.001）．現行のCPは妥当かつ有用であるが，今後はアンケート調査などに基づき，患者側に立ったCPの個別化が必要である．

症例報告

胸腔鏡下手術にて治療しえた魚骨による左後上縦隔膿瘍の1例菅野　元喜 , 伊藤　鉄夫 , 服部　泰章 , 谷　孝文 , 原田　敦 , 福井　泉 15巻6号 , 2010年12月 , pp.751-754

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◆要旨：胸腔鏡下手術にて治療しえた魚骨による左後上縦隔膿瘍の1例を経験した．患者は77歳，女性．カレイを食べた直後に左胸痛・左肩放散痛を自覚し当院救急外来を受診した．胸部単純CT，上部消化管内視鏡所見と臨床経過より，上部食道から穿通した左後上縦隔異物（魚骨）・膿瘍と診断した．魚骨は大動脈弓直上の後縦隔に穿通し，左胸腔に突出していたことから，頸部アプローチより胸腔アプローチが有利と判断した．また，高齢者のため開胸手術より低侵襲な胸腔鏡下手術を選択した．術後経過は良好で術後第11病日に退院した．縦隔異物・膿瘍でも病変の存在部位・範囲によっては低侵襲の胸腔鏡下手術の適応となりうることが示唆された．

腸重積をきたした盲腸子宮内膜症に対する腹腔鏡補助下回盲部切除術の1例桒田　亜希 , 中光　篤志 , 今村　祐司 , 香山　茂平 , 上神　慎之介 , 藤解　邦生 , 垰越　宏幸 , 台丸　裕 15巻6号 , 2010年12月 , pp.755-759

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◆要旨：患者は36歳，女性で，腹痛，腹満感を主訴に当院産婦人科を受診した．触診で右下腹部に腫瘤を触知した．腹部超音波およびCTで，上行結腸から盲腸にかけて腸重積を認めた．大腸内視鏡で腸重積を整復した．先進部は虫垂開口部であった．同部位に粘膜下腫瘍が疑われた．腹痛は改善したが，翌日再び腹痛が出現し腸重積の再燃を疑い緊急手術を施行した．術中所見では腸重積は自然整復していた．既往歴から腸管子宮内膜症が疑われ，腹腔鏡補助下に回盲部切除術を施行した．術後病理では盲腸子宮内膜症と診断した．同部位が大腸内視鏡で指摘された先進部と一致し腸重積の原因と判断した．腸重積をきたした盲腸子宮内膜症は稀な疾患である．今回，腸重積をきたした盲腸子宮内膜症に対して腹腔鏡補助下に回盲部切除術を施行し良好な結果がえられた症例を経験したので文献的考察を加えて報告する．

後腹膜腫瘍6例に対する腹腔鏡下手術の経験―腹腔鏡下例および開腹移行例の検討― 杉本　貴昭 , 岡田　敏弘 , 近藤　祐一 , 今村　美智子 , 藤元　治朗 15巻6号 , 2010年12月 , pp.761-766

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◆要旨：2006年1月～2009年6月に当科で経験した647例の腹腔鏡下手術症例のうち，後腹膜腫瘍（神経鞘腫2例，奇形腫1例，皮様囊腫1例，悪性リンパ腫1例，後腹膜平滑筋肉腫1例の合計6例）について術式，手術時間，術後経過を検討した．腫瘍径は20～45mm．完全腹腔鏡下で摘出したものは3例で平均手術時間112分，hand assisted laparoscopic surgery（以下，HALS）併用例は1例で手術時間は248分であった．ほかの2例は開腹手術へと移行し，そのうちの1例は腎静脈壁浸潤のため腎静脈合併切除を要した．全例に術後合併症は認めず，術後平均在院日数は9.7日であった．後腹膜腫瘍に対する腹腔鏡治療は低侵襲で回復も早く，有用であるが，出血や他臓器損傷に対する予防や術中に悪性疾患が疑われた場合には腫瘍細胞の播種防止を念頭に置いた術式を選択することが肝要である．

腹腔鏡補助下にて切除した成人後腹膜奇形腫の1例鈴村　和大 , 王　孔志 , 岡田　敏弘 , 藤元　治朗 15巻6号 , 2010年12月 , pp.767-771

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◆要旨：患者は39歳，女性．胆石症の診断目的のCTにて後腹膜腫瘍を指摘されて来院した．CTおよびMRIにて腫瘍は石灰化を伴い内容は液状成分を示唆する所見であった．奇形腫の診断にて腹腔鏡補助下に腫瘍切除術を施行した．摘出標本の内部は囊胞性で黄白色の粥状成分と毛髪を含んでいた．病理組織学的所見では成熟奇形腫であり悪性所見は認めなかった．術後経過は良好で術後第10病日に退院した．成人の後腹膜奇形腫は比較的稀な疾患である．後腹膜奇形腫に対する腹腔鏡下手術は低侵襲であり有用な術式と考えられた．

腹腔鏡が診断・治療に有用であった内膀胱上窩ヘルニアの1例松本　拓 , 鈴木　晶子 , 政井　陽子 , 西村　透 , 藤田　恒憲 , 藤原　英利 15巻6号 , 2010年12月 , pp.773-778

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◆要旨：患者は68歳の男性で，腹痛と嘔気の主訴で近医を受診した．イレウスと診断され当院に紹介となった．腹部CT検査にて右下腹部に膀胱を圧排するように拡張した小腸係蹄を認め，その口側の腸管に拡張を認めた．内ヘルニアの嵌頓によるイレウスを疑い腹腔鏡下手術を施行した．腹腔鏡下所見では回腸が膀胱上窩に嵌頓しており，内膀胱上窩ヘルニア嵌頓と診断し，腸管を整復してヘルニア門を広く開放した．術後経過は良好であった．内膀胱上窩ヘルニアは稀な疾患で，外科医の認知度も低いため術前診断は困難とされている．しかし，そのCT所見はきわめて特徴的であり，本疾患が念頭にあれば容易に診断可能と思われた．また本症例ではその診断・治療に腹腔鏡が非常に有用であった．

腹腔鏡補助下に切除したリンパ節転移を伴っていた7mmの小腸カルチノイドの1例本間　重紀 , 片岡　昭彦 , 高橋　典彦 , 崎浜　秀康 , 佐々木　彩実 , 藤堂　省 15巻6号 , 2010年12月 , pp.779-783

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◆要旨：患者は66歳，男性で2008年12月の検診で便潜血陽性を指摘され，2009年3月に近医を受診した．下部消化管内視鏡検査で回腸末端に7mm大の0-Isポリープを認め，生検でカルチノイドの診断となった．カプセル内視鏡ではほかに小腸病変を認めなかった．近医の精査で，所属リンパ節の腫大を認めたが，明らかな他臓器転移は認めなかった．小腸カルチノイドの診断で，6月に当科で腹腔鏡下回盲部切除，D2郭清を行った．小腸カルチノイドでは，小腸に他病変を認める可能性があるため，小開腹創から全小腸の検索を行い，ほかに病変部がないことを確認し手術を終了した．病理組織検査で，小腸カルチノイド，pSM（6000μm），ly 0，v 0，pN 1（1/15）であった．腹腔鏡下で切除したリンパ節転移を伴う直径7mmの小腸カルチノイドの1例を経験した．

腹腔鏡下結腸切除術中に偶然発見された無症候性魚骨小腸穿孔の1例中島　紳太郎 , 諏訪　勝仁 , 岡本　友好 , 柏木　秀幸 , 矢永　勝彦 15巻6号 , 2010年12月 , pp.785-790

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◆要旨：患者は74歳，女性．下行結腸・S状結腸癌に対して2009年6月，腹腔鏡下結腸切除術を実施した．腹腔内は肝表面と腹壁の間にカーテン状の癒着を認め，クラミジア感染によるFitz-Hugh-Curtis症候群を疑った．視野の確保を行っていた際，トライツ靭帯から約30cmの空腸から魚骨と思われる異物が腹腔内に露出していた．穿孔部の周囲には炎症物質の付着や癒着は認めなかった．腹腔鏡下に異物を除去し，結腸切除後に同部の切除を行った．自験例は術前に発熱や腹膜炎症状はなく，術前日まで経口摂取を問題なく行っており，無症候性に経過していたと考えられた．無症状に経過した魚骨による消化管穿孔の論文報告は，筆者らが海外を含めて検索した限り自験例が初めてのため，今回報告する．

結腸癌に対する腹腔鏡補助下結腸切除術の機能的端々吻合部に再発をきたした1例田崎　健太郎 , 大島　郁也 , 岡崎　靖史 15巻6号 , 2010年12月 , pp.791-796

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◆要旨：患者は60歳の男性．上行結腸癌に対して腹腔鏡補助下右結腸切除術を施行し，自動縫合器を用いた機能的端々吻合（functional end-to-end anastomosis；以下，FEEA）で再建した．経過中にCEAの上昇を認めたが，造影CT検査では再発所見を認めなかった．Fluorine-18 fluorodeoxyglucose（以下，FDG）-positron emission tomographyは吻合部近傍にてFDGの集積を示した．大腸内視鏡検査で吻合部上に2型腫瘍を認め，生検では中分化型腺癌であった．吻合部再発の診断で吻合部切除術を施行し，FEEAで再建した．吻合部再発を防止するため愛護的鉗子操作，何らかの方法での腸管洗浄を行うことが必要であると考えられた．報告例におけるFEEA部再発まで平均17か月であることから，ガイドラインにおける術後1年の内視鏡検査は妥当と考えられた．

術前3D Multi-Detector CTにて血管走行異常と診断した早期胃癌患者に対する腹腔鏡補助下幽門側胃切除術の1例奥田　雄紀浩 , 濱口　雄平 , 馬場園　豊 , 瀬尾　智 , 光吉　明 15巻6号 , 2010年12月 , pp.797-800

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◆要旨：AdachiⅥ型は総肝動脈が門脈腹側・膵上縁に認められない型で約2％の頻度とされる．今回筆者らはAdachiⅥ型28群の破格と考えられた胃癌症例に対して腹腔鏡下切除を行ったので報告する．患者は77歳，男性．胃体中部大彎後壁の早期胃癌の診断で術前3D-MDCTを施行した．CTにて総肝動脈を認めず，上腸間膜動脈より右肝動脈・胃脾動脈幹より左肝動脈が分岐し，AdachiⅥ型28群の破格を認めた．手術は腹腔鏡補助下幽門側胃切除・D1+β郭清を施行し，術中もMDCTと同様の血管分岐を確認した．AdachiⅥ型の破格は少なからず存在し，術前3D-MDCTは術中合併症を回避するためにも有用であると考えられた．

大腸癌術後化学療法により画像上同定困難となった肝病変に対して，術中腹腔鏡下造影超音波検査を併用し腹腔鏡下肝部分切除を施行した1例中村　公治郎 , 波多野　悦朗 , 秦　浩一郎 , 野村　明成 , 坂井　義治 , 上本　伸二 15巻6号 , 2010年12月 , pp.801-808

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◆要旨：患者は54歳，男性．S状結腸癌に対して腹腔鏡下低位前方切除術を施行（pSI, pN 1（1/47）, H 0, P 0, pStageIIIa）した．術後にCapecitabineを投与したが10か月後に吻合部再発，11か月後にプリモビスト造影MRIにて後区域に径7mm大の病変を認めた．腹腔鏡下直腸切断術を行い，術後にmFOLFOX 6を3コース施行し，肝の病変は画像上確認困難となった．腹腔鏡下に術中ソナゾイド造影超音波検査を併用し，肝後区域部分切除術を施行した．術後の造影MRIにて術前に病変を認めた領域は切除されていることが確認されたが，組織検査では腫瘍増生や壊死，瘢痕は認めなかった．微小肝転移巣の切除に際しては腹腔鏡下の低侵襲手術が望ましいが，確認困難な微小病変の検索方法についてはさらなる検討が必要と思われた．

腹腔鏡下に診断，治療しえた大網原発GISTの1例宮井　博隆 , 早川　哲史 , 谷村　愼哉 , 田中　守嗣 , 齊藤　健太 , 佐藤　怜央 15巻6号 , 2010年12月 , pp.809-814

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◆要旨：患者は53歳の男性で，健康診断にて腹部腫瘤を指摘され当院を受診した．腹部造影CTで胃上部左側，脾臓上極に接する，約9cmの不均一に造影される腫瘤性病変を認め，脾動脈および左下横隔動脈から栄養されていた．以上の所見より，大網原発腫瘍，特にgastrointestional stromal tumor（以下，GIST）を強く疑い，腹腔鏡下腫瘍切除術を行った．腹腔鏡下手術所見では，大網に径10cm大の表面が不整で軟な腫瘍が存在し，腹腔鏡下に切除術を行った．免疫組織化学検査所見で腫瘍はc-kit（＋），CD 34（＋）を示し，大網原発のGISTと診断した．術後3年経過した現在，再発所見はなく，外来経過観察中である．今回，筆者らは腹腔鏡下に切除し得た大網原発GISTの1例を経験したので報告する．

私の工夫

多次手術患者に対する腹腔鏡補助下幽門側胃切除術の工夫角谷　慎一 , 島田　雅也 , 棚田　安子 , 前田　一也 , 吉田　貢一 , 村上　望 15巻6号 , 2010年12月 , pp.815-819

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◆要旨：近年，腹腔鏡下胃切除術の普及に伴い，初期には適応外とされていた開腹手術既往例に対しても腹腔鏡下で行われるようになってきた．しかし，開腹手術既往例に対しては，腹腔内の癒着が高度な場合に腸管損傷などの偶発症の危険性が高くなるために慎重な手術操作が必要である．今回，筆者らは腹壁瘢痕ヘルニアを伴う腸閉塞術後に早期胃癌に対し腹腔鏡補助下幽門側胃切除術（laparoscopy-assisted distal gastrectomy；以下，LADG）を施行し良好な経過を得た．術後の呼吸器合併症や腹壁瘢痕ヘルニア再発を防止するために腹壁破壊を最小限に抑えるという点でLADGは非常に有用であり，手術に際する工夫を含めて報告する．

腹腔鏡下手術における臓器圧排用器具の新規開発と臨床応用土田　忍 , 富永　正寛 , 豊川　晃弘 , 岩崎　武 , 濱口　武之 , 具　英成 15巻6号 , 2010年12月 , pp.821-826

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◆要旨：腹腔鏡下直腸手術においては小腸が骨盤腔内に落ち込み視野の障害となることが問題視されている．その方策として小腸排除のために患者を極端な頭低位にすることがしばしばあり，血行動態に重篤な変動をきたしたり，腕神経叢麻痺などの合併症を惹起したとの報告を散見する．筆者らは乾燥圧縮成形可能な特殊セルロースを素材に，水分を含ませることで約9倍の容積にまで膨張するスポンジを開発した．ブタでの腹腔鏡下直腸手術において，これをポートから挿入して小腸間膜根部に配し，生理食塩水をかけて膨潤させ小腸を圧排することにより良好な視野を確保できた．水平位のままで直腸低位前方切除術が安全に完遂できたため，臨床でも応用し同様に良好な視野確保が可能であった．また新たな小開腹創を要さずに腹腔内から摘出可能であったことから腹腔鏡下手術全般において有用な器具と考えられたので基礎的検討および臨床応用例について報告する．

文献抄録

Single-port laparoscopic cholecystectomy : A comparative study in 106 initial cases（他2件） 15巻6号 , 2010年12月 , pp.830-832

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欧文目次 15巻6号 , 2010年12月 , pp.725

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「日本内視鏡外科学会」入会申込書記入要領 15巻6号 , 2010年12月 , pp.827-829

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EVENT NEWS 15巻6号 , 2010年12月 , pp.832-836

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「日本内視鏡外科学会雑誌」投稿規定 15巻6号 , 2010年12月 , pp.837-838

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著作権譲渡同意書ならびに誓約書 15巻6号 , 2010年12月 , pp.839

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編集後記山本　学 15巻6号 , 2010年12月 , pp.842

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　本年から本誌編集委員を拝命し，初めて編集後記を執筆させていただくことになりました．現編集委員はもちろん，歴代の諸先生方はすべて名実共にリーダーばかりであり，私ごときが名を連ねてよいものかどうか，いまだに疑問を残しつつ任務をこなしております．

　実際の仕事としては，第一に投稿していただいた論文を査読し，その内容や記述の是非を検討することです．私も国内外の雑誌に論文を投稿してまいりましたが，常に気を付けているのは論文の「起承転結」と読みやすさです．実際に本誌の投稿論文を拝見しますと，この2点が必ずしも守られていないことに気付きます．読んでいて「あれ？」と思って読み返したり，最後に唐突な結論が書かれていたりしますと，内容そのものの焦点がぼやけてしまうことさえあります．皆様それぞれ臨床の場において素晴らしい理念と業績をお持ちになっておられるのですが，論文を書くにはまた少し違った能力を発揮しなければなりません．読んでいてなる程と感心したり，一気に読み終えることができた文章は，きっと前述した2点がうまく調和したものなのだと思います．もしそのような論文に出会うことがありましたら，是非模倣してみて下さい．せっかくの素晴らしい業績が，表現法の問題で不採用になるのは編集委員として大変心苦しいものですから…（もちろんその根本には，残念ながら限られた誌面である，という事実もございます）．掲載に至るためには，論点のポイントがぶれず，説得力のある文章が必要です．

「日鏡外会誌」第15巻総目次 15巻6号 , 2010年12月

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基本情報

日本内視鏡外科学会雑誌
15巻6号
(2010年12月発行)

電子版ISSN：2186-6643 印刷版ISSN：1344-6703 日本内視鏡外科学会

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