illness scriptと治療のメルクマール

はじめに

　筆者は600 床規模の総合内科で勤務する病院総合内科医である．当院の総合内科は，病院の初期研修医教育において中心的な役割を担っている．研修開始後の最初の2 ヵ月間は，初期研修医1年目の全員が総合内科をローテーションする．問診，身体診察，臨床推論，症例プレゼンテーションといった臨床の基本を集中的に学び，その後，各診療科をローテーションしていく．この最初の2 ヵ月間で，筆者が重視している教育項目の一つが，illness scriptと治療のメルクマールである．経験の少ない医師では，疾患に関する知識が断片的に蓄積されていることが多い．しかし実臨床では，疾患を単なる知識のリストとして覚えるだけでは不十分である．日常診療で疾患を経験するたびに，典型的な症状，患者背景，身体所見，検査結果，臨床経過などを結びつけながら，その疾患のillness scriptとして意識的に蓄積していくことが重要である．

　診断までのillness scriptに注目が集まりやすい一方で，「診断後の治療中にどのような経過をたどるのか」という治療後のillness scriptも重要である．診断はある一時点で完璧に確定するものではない．治療開始後の推移によって，当初の診断が支持されることもあれば，修正を迫られることもある．したがって，疾患ごとの典型的な治療後経過を知っておくことは，期待される反応から外れた症例に気づき，ミミッカーや合併症を再考する契機となる．

　治療後のillness script を実臨床で活用するうえで鍵となるのが「治療のメルクマール（治療反応の指標）」である．われわれは研修医に対して，入院患者の経過を治療のメルクマールに基づいてプレゼンテーションすることを求めている．すなわち，「この疾患であれば，治療開始後に何が，いつ，どの程度改善するはずか」を意識してもらっている．本稿では，illness scriptの概念を整理したうえで，それを診断後の経過に拡張し，治療のメルクマールをどのように実臨床で活用するかについて解説する．