情報収集〜問診，診療録記載，臨床推論

　実習での情報収集や問診は，理学療法を効率的に実施するために，カルテや患者自身から情報を入手（インプット）することに重きを置きがちですが，患者を一人の人として尊重し，患者の望むゴールを達成するための情報であることも重要なポイントです．また診療記録の記載（アウトプット）は，診療報酬を算定する際の裏づけ資料になるだけではなく，理学療法士の視点でさまざまな情報を整理し，多職種との情報共有や互いの情報で足りない部分をあらためて評価し，再収集するうえでの大切な資料です．また，診療記録の記載だけではなく，カンファレンスや医師，看護師，多職種，また患者や患者家族への日々のコミュニケーションもアウトプットになります．

　臨床推論は，理学療法を実施していくなかで柱となる部分です．本稿では，診療参加型臨床実習で指導者とともに，どのようにコミュニケーションしながら推論していくのかにポイントを絞ります．