退院後ケアの実践—法人内関係機関との連携の取り組み

　筆者はそれまでは消化器を専門とした外科医で，昭和60年からは図1の若草第一病院で外科部門担当の副院長として勤務していました．平成元年から（その当時は特例許可）老人病院である若草第二竜間病院に転勤し，老人との本格的なかかわりが始まりました．竜間病院の沿革は図2のとおりです．平成4年からは老人保健施設・竜間之郷の施設長をしています．平成6年から8年までの2年間は竜間病院長を兼務していました．そして今では老年科医というよりも，「おじいちゃん・おばあちゃん担当医」と自称しています．このような体験から在宅医療について多くのことを学んできました．それらの要点をまとめながら，最近経験した一つの実践例をとおして私たちの考えている退院後のケアを説明していきます．

　医療法人若弘会は図1のごとく，類型の異なる病院3施設と老人保健施設（市から在宅介護支援センターの業務委託を受けています）1施設と訪問看護ステーション7か所で運営されています．いろいろと試行錯誤をしてきましたが，ここ10年ほど私たちの法人では病院の基本的運営方針を，