緑内障手術療法のEBM

はじめに

　緑内障の手術療法は現在，さまざまな術式が検討されている。マイトマイシン併用トラベクレクトミーは，現在最も基本的な術式として受け入れられているが（図1），非穿孔トラベクレクトミー，viscocanalostomyなどの新しい術式が次々と発表される背景には，現在の緑内障手術の術式に誰も完全に満足していないことがある。緑内障の手術療法はかつて，眼圧を正常域へコントロールすることのみを目標としていた。しかし，それぞれの症例において目標とする眼圧が異なるという，「健常眼圧」の概念が広がるにつれ，手術の方向性は変わってきたように思う。これは「どうなれば手術が成功したと見なされるか？」という問題をわれわれに突きつけてきた。かつては眼圧が20mmHg以下にコントロールされれば一応手術は成功したと見なされていたが，もともと眼圧が20mmHg以下である正常眼圧緑内障に対する手術では，むろんこの基準は当てはまらない。眼圧を10mmHg以下にコントロールすることを狙った場合，今度は低眼圧黄斑症などの合併症の問題が出てくる。眼圧は下がったが，視力も下がってしまったというのでは，とても「手術が成功した」とは言えまい。このように緑内障手術療法の評価は，多方面から検討を必要とする時代に入った。そのため，各術式の比較も多方面から検討する必要があり，「どちらの術式のほうが優れている」とは簡単に言えなくなってしまった。これを簡単にまとめると，「合併症と眼圧コントロールの間のどこで折り合いをつけるか」ということに尽きる。

　緑内障の手術療法は，濾過手術と流出路再建術という大きな2つの流れがある。これはとりもなおさず「少ない合併症」と「眼圧下降」という，しばしば矛盾する2つの要求を高いレベルで満たそうとする流れでもある。