プレゼンテーションのフォーマット(各論2)―身体所見・検査所見

例　(消化管出血で入院した時のプレゼンテーションで)

　研修医：血圧は114/62で，脈拍90の整でした．

　指導医：あ，体位による変化はあった？　前回，教えたと思うけど……．

　研修医：そ，そうですよね．体位による変化はあったような気がします．

　指導医：座らせたのかな？　それとも立たせたのかな？　脈が早くなったの？　血圧も落ちたの？

　研修医：えーっと……どっちだったかな．脈拍は……．　

　指導医：(自分でやったなら忘れるはずもないだろうに)……まあ，次にいこうか．

　研修医：はい．心臓と肺には所見なく，腹部は……．

　指導医：貧血があるので，駆出性収縮期雑音はなかったかな？

　研修医：えーっと，あの……その．あったかな……．

　指導医：(こいつ，聴いてないな)…じゃぁ，検査所見にいこうか．

　研修医：Hb/Hctは7.0/21.4で，(MCVは述べず)……BUN/Creは22.3の0.69，だったかな．あ，0.79でした．BUNは23.2でした．すみません．

　指導医：(どっちでもいいけど…　MCVはいくつなのかな？)

　(※　指導医は，本当はあまりプレゼンテーションを中断しないほうがいいのですが，今回の例ではポイントがわかるように中断をしています)

身体所見

　前回お話ししましたが，準備しておくことがきわめて大切です．後述する検査所見は誰かがオーダーしているかもしれませんし，客観的なデータとして残りますが，身体所見は自分自身が取っていないと，しゃべろうにもしゃべれません．

　病院／施設ごとに身体所見のフォーマットがあると，初期／後期研修(＋スタッフ)の期間を通じて，共通の認識で所見を取ることが可能になるかもしれません．あまりフォーマットにこだわり過ぎるのも良くないかもしれませんが，身体所見における「必要最低限」が指導医も研修医も理解できていない状況であれば，存在価値は大きいと思います．