特集 必携小児外科レジデントマニュアル1
小児外科診療における診療録の書き方
森田 香織
1
,
藤代 準
1
Kaori Morita
1
,
Jun Fujishiro
1
1東京大学医学部附属病院小児外科
pp.763-765
発行日 2024年8月25日
Published Date 2024/8/25
DOI https://doi.org/10.24479/ps.0000000904
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はじめに
診療録とは診療記録の一つで,医師が患者を診療した際に記載し,保存する文書のことである。診療記録には,診療録の他,処方箋や手術記録,看護記録,診療情報提供書などが含まれる。医師法第24条には「遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載しなければならない」とあり,遅滞ない記載が義務づけられている。また診療情報の指針20211)では「記録」と「情報共有」が診療録の原則として掲げられている。診療録は公的な記録で必要があれば開示する義務があり,それが保険請求や訴訟の根拠となることもある。
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