小児外科診療における診療録の書き方

はじめに

　診療録とは診療記録の一つで，医師が患者を診療した際に記載し，保存する文書のことである。診療記録には，診療録の他，処方箋や手術記録，看護記録，診療情報提供書などが含まれる。医師法第24条には「遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載しなければならない」とあり，遅滞ない記載が義務づけられている。また診療情報の指針2021^1）では「記録」と「情報共有」が診療録の原則として掲げられている。診療録は公的な記録で必要があれば開示する義務があり，それが保険請求や訴訟の根拠となることもある。