特集 塩素ガス事故発生対策
3．透析施設における薬剤誤混入防止対策
本間 崇
1,2
1公益社団法人日本臨床工学技士会
2善仁会グループ・臨床工学技士
キーワード：
医療安全対策
,
ヒューマンエラー
,
フールプルーフ
Keyword:
医療安全対策
,
ヒューマンエラー
,
フールプルーフ
pp.540-544
発行日 2026年5月10日
Published Date 2026/5/10
DOI https://doi.org/10.19020/CD.0000003821
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透析用監視装置では，治療終了後の洗浄・消毒に次亜塩素酸ナトリウムや酢酸を使用するため，薬剤補充時の誤混入による塩素ガス発生事故が報告されている．原因の多くは思い込みによるヒューマンエラーであり，教育や手順書の整備だけでは限界がある．対策として，薬剤容器同士を物理的に接続できない形状にするなどフールプルーフ設計を導入し，送液用タンクへ直接投入しない仕組みとすることで誤投入を防止し，安全性向上を図る．
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