2．トラブルに対する意識調査―1984年以降のトラブルノートの集計および看護婦のアンケート結果より

はじめに

　当院では安全な透析が提供できるように，1976年より安全対策係（以下，安対係と略す）を設置し，表1に示すような活動をしている．

　さらに1984年より，トラブルノート（表2），事故防止スローガンを導入し，個人の意識を高めるとともに，事故防止を呼びかけている．トラブルノートは，どんな小さなミスでもかかわった看護婦が自主的に記入している．

　トラブルノートの目的は，①記入されたミスをスタッフ全員が共有し，個人およびスタッフ全体の反省の場とする，②ミスの傾向を知り，防止対策に役立てることである．透析療法は機械とのかかわりの濃い医療であり，かつ患者背景は複雑化し，業務内容も繁雑化している．ミスの大半は初歩的なものであり，同一のミスが多い．そこで，これまで継続してきたトラブルノートを振り返り，看護婦全員のアンケート調査と比較し，ミス発生時の状況や，心の様子を分析したので報告する．