食道閉鎖根治術の既往がある乳児

■症例

0歳5か月の男児。身長58cm，体重4500g。胎児期に心室中隔欠損症（VSD）を指摘された。在胎39週3日に自然分娩で出生し，身長48cm，体重2845gであった。出生時に先天性食道閉鎖（C型）を認め，食道閉鎖根治術が行われた。生後3か月頃から体重増加は緩慢になり，その後多呼吸や陥没呼吸が出現するようになった。心臓超音波検査では，心内奇形はVSDのみ，欠損孔の位置は傍膜様部，大きさは6mm，左右シャントであった。心臓カテーテル検査では，左室圧79/12mmHg，右室圧51/8mmHg，肺動脈圧47/17mmHg，肺体血流量比3.8，右室拡張末期容積153％ of normalであった。高肺血流により肺高血圧症をきたしているため，VSD閉鎖術が予定された。

■麻酔経過

セボフルランで緩徐導入し，末梢静脈路を確保した。ロクロニウムとフェンタニルを投与して内径3.5mmカフ付き気管チューブを経口挿管した。カフ圧10cmH₂Oでエアリークはなかった。マスク換気，挿管は容易であった。挿管後に気管支鏡で観察したところ，気管分岐部から約2cm口側の膜様部で気管食道瘻tracheo-esophageal fistula（TEF）の修復部位が憩室様となっていた。そのため，気管チューブの固定位置は先端を気管分岐部から約1cm口側にして，右口角で10cmとした。また，気管および左右主気管支の内腔はやや扁平化していた。

　人工呼吸器の設定を吸入酸素濃度（FIO₂）0.21，吸気圧18cmH₂O，呼気終末陽圧（PEEP）6cmH₂O，呼吸数20回/min，吸気時間1.2秒として，経皮的末梢動脈血酸素飽和度（SpO₂）98％，呼気終末二酸化炭素分圧（PETCO₂）42mmHgであった。セボフルラン，ロクロニウム，フェンタニルで麻酔を維持し，右橈骨動脈に動脈カテーテル，右内頸静脈に中心静脈カテーテルを挿入した。手術開始前に経食道心エコー検査（TEE）で評価したが，プローブ挿入時に気道内圧や1回換気量は変化しなかった。TEE評価後に患者の背中の下に枕を入れて胸を反らし，さらに顔を左側に向け頸部を後屈する手術体位を作成した（図1a，b）。

　手術が開始され，胸骨を正中切開していると突然1回換気量が低下し，SpO₂が70％になった。吸引を試みたところ，気管内からは何も吸引されなかったがSpO₂は改善した。胸骨切開後，開胸器で胸骨間を広げた直後に再びSpO₂が低下した。SpO₂は改善しないまま高度徐脈になった。直ちにFIO₂ 1.0で用手換気をしたところ気道内圧が高値のアラームが鳴った。

さて，あなたならどうする？