感染性胸膜炎/膿胸

ここが変わった!

●過去のスタンダード

　・ストレプトキナーゼ（streptokinase）やウロキナーゼ（urokinase）などの線溶酵素（fibrinolytic agent）のうち，前者は2005年のMIST-1^1）で臨床アウトカム（手術回避・死亡率・入院期間）に改善効果なく，膿胸へは使用推奨されていない（本邦を含む多くの国で適応外または使用中止）．一方で，本邦では後者の膿胸に対する保険適用やRCTはないが，小規模な排液量増加・画像改善の報告があり，胸腔内投与を選択する場合があった．

　・出血のリスクのある膿胸では，生理食塩水による胸腔洗浄が多く行われてきた．

　・過去から現在においても画像診断のスタンダードであるが，split signはドレナージを要する複雑性胸水や膿胸を示唆することを報告している^2）．

●現在のスタンダード

　・胸水貯留症例では1/3程度で肺炎像を伴わない“primary pleural infection”を生じ，検出される起炎菌は口腔内の細菌profileと同様であり，血流感染の可能性も示唆されている．

　・以前は“画像所見や膿性”で一律に膿胸か否かを判断していたが，RAPID scoreはさらに予後のリスク層別化を行い低リスクは保存的に，高リスクは早期外科または胸腔内酵素療法（intrapleural enzyme therapy；IET）^＊を考慮する．

　　^＊本邦の膿胸に対して保険適用のない線溶酵素のtPA（tissue plasminogen activator；アルテプラーゼ）とDNA分解酵素（DNase：デオキシリボヌクレアーゼ；ドルナーゼアルファ）の併用療法のこと．urokinaseは正式推奨外である．

　・抗菌薬の選択で嫌気性菌カバー必須が強調され，6週以上の治療は必要ない場合が多いとされる．

　・生理食塩水洗浄（saline irrigation）は，海外においては出血のリスクのためIETや手術不能例などオプション的な扱いである．

　・胸部造影CTによる隔壁化，残存膿瘍評価が推奨され，経過観察におけるpoint-of-care超音波（POCUS）の活用が増加している．