記録の意義を確認しよう

訪問看護記録ガイドライン

　訪問看護事業で義務づけられている看護記録には，訪問看護記録I，訪問看護記録II，訪問看護計画書，訪問看護報告書がある．これらは，訪問看護において最低限の質の保障をするために定められた記録様式である．医師が記載する訪問看護指示書や市町村へ提出する情報提供書のフォームも定められている．

　訪問看護ステーションにおける看護は，医師の包括的な指示により開始される．また利用者の利益のために市町村の担当者と情報を共有する必要があり，アセスメント，看護計画，実施，評価の一連の看護過程を記録するよう義務づけられている．そのような訪問看護の制約上の特徴から，上述した記録のガイドラインが定められている．