約1万1000件のインシデント事例を集計・分析

　2400年前のヒポクラテスの言葉"First do not harm（何よりも患者に害をなすなかれ）"で始まる川村治子氏（杏林大学保健学部教授：主任研究者）の報告書「医療のリスクマネジメントシステム構築に関する研究」が本年6月，厚生省に提出された。侵襲行為という，医療の特殊性の最たる部分で起こる重大な事故に対し，個人のエラーだけにとらわれず，システム上のさまざまな要因をあぶりだし，注目を集めている。

　ここでは，川村氏にこの報告書の主眼である「与薬エラー発生要因マップ：注射編（注射エラーマップ）」の作成意図とその活用についてまとめていただき，さらにこの報告を読んでと題して，嶋森好子氏（日本看護協会常任理事）と水巻中正氏（読売新聞社社会保障部長）にご寄稿いただいた。