薬剤に関わる医療安全管理―薬剤投与プロセスの特徴と疑義照会のシステム化

　日本医療機能評価機構の調査によると，薬剤に関わるヒヤリ・ハット事例は全体の半数以上を占めているが，医療事故では全体の1割以下の件数にとどまっている。薬剤投与に関するプロセスには，場の移動，複数の人が関わる，疑義照会などの特徴がある。本稿では，これらの特徴から薬剤投与に関する事例を分析し，未然防止の取り組みを提案している。