事故の防止を「システム」で考える：システム・アプローチ—緊急メッセージ：「患者取り違え事故」に，いまただちに学ぶべきこと，取り組むべきこと

　1.1999年1月11日に横浜市立大学医学部附属病院で起きた「患者取り違え事故」は，私たちに，あらためて“患者さんの安全を預かる”という言葉の意味と重さを問いかけ，これからの事故防止の取り組みに大きな課題を突き付けています．