足

Surgery of Foot and Ankle in Rheumatoid Arthritis.

はじめに

　慢性関節リウマチ（RA）は滑膜を病変の主な場とし，慢性に経過する破壊性の炎症性疾患である．RAの治療の中心が，薬物療法を始めとする保存的治療であることには今も昔も変わりはない．近年では新しい消炎鎮痛剤や免疫調整剤の開発が進み，RAの薬物療法は格段の進歩を遂げた．またRAの病態の解明も進み，関節破壊に関与するサイトカインやコラゲナーゼなども明らかになりつつあり，抗サイトカイン療法など新しい治療法が試みられている．

　しかしこれらの薬物療法のみでは関節の変形や破壊を完全に阻止できないのが現状であり，関節機能を温存するには外科的治療を行わざるをえないこともある．RAに対して行われる手術は人工関節などのように破壊された関節機能を再建するために行われる手術と，滑膜切除術のように将来の変形を予防する目的で行われる手術とに大別される．本稿ではRAの足に対して行われる手術について，その適応やタイミング，手術の最終目標や術後成績について解説を加える．

　足は広義には足関節，距踵関節，ショパール関節，リスフラン関節，それに前足部が含まれる．これらはいずれもRAにおいては罹患しやすい関節であり，これらの関節が症状の初発であることも多い．また同時に多関節が罹患することも稀ではない．下肢の諸関節は荷重関節として重要な機能を果たしており，これらの関節の障害は容易にADLの障害に結び付く．それぞれの関節は下肢全体のアライメントを構成するうえで相互に影響を及ぼしており，手術治療を行う際には隣接した関節との関係も考慮に入れて治療を行うことが大切である．

　術後に後療法を行う際，RAでは多関節罹患のために上肢や反対側の下肢にも障害を持つ例が多く，後療法の障害になることもある．また間質性肺炎や狭心症，アミロイドーシスなど内臓病変も合併し，これらが後療法の障害になることもあるので注意が必要である．RA患者には疾患そのものの影響や，治療に用いられるステロイド剤の影響で骨粗鬆症の状態にあることが多く，術後の骨癒合不良や新たな疲労骨折を生じたりすることがある．またRAにおいてはステロイド剤や免疫抑制剤を投与されることも多く，易感染性であるので注意が必要である．皮膚の状態や末梢循環が不良であることもあり，創傷治癒が遅延することも多い．特に人工関節などのインプラントを挿入する場合，感染を合併すると機能的予後は非常に不良となる（表1）．