書評 構造と診断

　本書は，診断するという営みについて徹底的に，根源的なところまでさかのぼって考察した本である．それはすなわち医療における直感とかニュアンスとか手応えといった曖昧かつデリケートな(しかし重要極まりない)要素を「あえて」俎上に乗せることでもある．昨日の外来で，ある患者を診た際に感じた「漠然とした気まずさや躊躇」とは何であったのか．やぶ医者，残念な医者，不誠実な医者とならないように留意すべきは何なのか．どうもオレの診療は「ひと味足らない」「詰めが甘い」と不安がよぎる瞬間があったとしたら，どんなことを内省してみるべきか．本書はいたずらに思想や哲学をもてあそぶ本ではない．しっかりと地に足が着いている．極めて現実的かつ実用的な本である．そして，とても正直な本である．「ぼくら臨床医の多くはマゾヒストである．自分が痛めつけられ，苦痛にあえぎ，体力の限界まで労働することに『快感』を覚えるタイプが多い」といった「あるある」的な記述もあれば，うすうす思っていたが上手く言語化できなかった事象を誠に平易な言葉で描出してみせてくれたり，「ああ，こういうことだったんだ」と納得させてくれたり，実に充実した読書体験を提供してくれる．

　蒙を啓いてくれたことがらをいくつか記しておこう．「患者全体が醸し出す全体の雰囲気，これを前亀田総合病院総合診療・感染症科部長の西野洋先生は『ゲシュタルト』と呼んだ」「パッと見，蜂窩織炎の患者と壊死性筋膜炎の患者は違う．これが『ゲシュタルト』の違いである」．蜂窩織炎と壊死性筋膜炎，両者の局所所見はとても似ているが，予後も対応も大違いである．そこを鑑別するためにはゲシュタルトを把握する能力が求められる．わたしが働いている精神科では，例えばパーソナリティ障害には特有のオーラとか独特の違和感といったものを伴いがちだが，それを単なる印象とかヤマ勘みたいなものとして排除するのではなく，ゲシュタルトという言葉のもとに自覚的になれば，診察内容にはある種の豊かさが生まれてくるに違いない．ただし「ゲシュタルト診断は万能ではない．白血病の診断などには使いにくいだろう．繰り返すが，万能の診断プロセスは存在しない．ゲシュタルトでいける時は，いける，くらいの謙虚な主張をここではしておきたい」．