医療安全再考（前編）―遅すぎた革命から，これからの革命へ

　あれから15年弱が過ぎた．当時，2つの大学病院のありうべからざる事件によって，医療事故は社会の問題となった．そしてそれから数年後には，全国に医療安全の体制が整えられはじめ，事故の予防は医療界のみならず社会の課題となった．この間，いったい「何が起きたのか？」．国をあげての取り組みは効を奏したのだろうか．確かに医療事故関連の新聞記事は急増した2005年頃をピークに減少に転じ^1），医療関連訴訟もこの数年減少に転じている．しかし現場での事故は減少しているのだろうか．

　実はこの15年は同時に病院経営が大転換した期間でもあった．私たちは何に取り組み，何を達成し，何をいまだ成し遂げえていないのだろうか？　つまり，いま「何が起きているのか？」