松果体部腫瘍の手術

Surgery for Pineal Region Tumors: Concept and Technical Aspects of Occipital Transtentorial Approach

Ⅰ はじめに

　OTA（occipital transtentorial approach）は松果体部近傍への代表的な手術アプローチであり，ほかにinfratentorial supracerebellar approach，transcallosal interforniceal approach，parietal transcortical trans/sub-choroidal approachなどが用いられる．OTAはテント切痕上下および小脳テント直下の手術に対応でき，中脳視蓋，松果体，内大脳静脈（internal cerebral vein：ICV）下面，中間帆槽，モンロー孔直下の第三脳室側壁・後半部までの広い範囲を視野に収め，これらに発生する種々の病変に対処できる汎用性の高い術式である^1）．OTAを用いた自験例83症例（89手技）では，germ cell tumorが36例で最も頻度が多く（43.4%），続いて松果体実質腫瘍15例（18.1%），毛様細胞性星細胞腫11例（13.3%），その他のグリオーマ8例（9.6%）の順であった（Table 1）．

　OTAでは，頭尾側方向のcorridorを用いる．Parietooccipital interhemispheric routeを用いることで，中脳水道周囲から第四脳室上部，視蓋およびcerebellomesencephalic fissureの病変に対処する．逆にoccipital interhemispheric/occipitobasal/transtentorial routeでは，視床枕やモンロー孔より後方の第三脳室，脳梁膨大部から上方へ進展する病変，さらに中脳被蓋から視蓋に進展した病変に対処できる．テント下に向けた視軸では，“transtentorial”の名称が示すとおり，テント切開部を経由して視野を確保するというのが教科書的なコンセプトである．しかし，実際の手術では，十分なテント切開によって可動化した大脳鎌を対側後頭葉に向かって圧排偏位させることで，両側のテント縁や迂回槽での視軸を確保し，静脈や腫瘍の剝離操作を行いやすくすることがテント切開のもう1つの意義となっている．

　This article describes the concept and technical aspects of the occipital transtentorial approach（OTA）for tumor extraction in the pineal region, based on the author's experience and literature review. Awareness of the successful completion of each surgical step is essential. Preoperative preparation and imaging evaluations, with particular attention to the veins and venous sinuses, are especially important. It is also helpful to perform a complete dura incision and inversion up to the edge of confluence, superior sagittal sinus, and transverse sinus. Subsequently, it is necessary to understand the usefulness of adequate dissection in the vicinity of the corpus callosum and internal occipital vein（IOV）so that the occipital lobe can be moved without difficulty. Furthermore, development of the IOV with adequate tentoriotomy facilitates contralateral work. Finally, complete understanding of each step during the bilateral, ambient cistern and cerebellomesencephalic fissure dissection process, where the cerebellar vermis can be moved without difficulty, is necessary for a safe OTA to pineal region tumor extraction.