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Neurological Surgery No Shinkei Geka Volume 46, Issue 7 （July 2018）

Neurological Surgery 脳神経外科 46巻7号（2018年7月発行）

Japanese English

研究

初回画像検査で出血源が不明であったくも膜下出血 Subarachnoid Hemorrhage of Unknown Origin at Initial Imaging Investigation 菊池麻美 ¹ , 日野明彦 ¹ , 岡英輝 ¹ , 橋本洋一 ¹ , 横矢重臣 ¹ , 後藤幸大 ¹ , 越後整 ² , 塩見直人 ² , 勝盛哲也 ³ , 武澤秀理 ⁴ , 糟谷英俊 ⁵ Asami KIKUCHI ¹ , Akihiko HINO ¹ , Hideki OKA ¹ , Youichi HASHIMOTO ¹ , Shigeomi YOKOYA ¹ , Yukihiro GOTO ¹ , Tadashi ECHIGO ² , Naoto SHIOMI ² , Tetsuya KATSUMORI ³ , Hidesato TAKEZAWA ⁴ , Hidetoshi KASUYA ⁵ ¹済生会滋賀県病院脳神経外科 ²済生会滋賀県病院救命救急センター ³済生会滋賀県病院放射線科 ⁴済生会滋賀県病院神経内科 ⁵東京女子医科大学東医療センター脳神経外科 ¹Department of Neurosurgery, Saiseikai Shiga Hospital ²Emergency Medical Center, Saiseikai Shiga Hospital ³Department of Radiology, Saiseikai Shiga Hospital ⁴Department of Neurology, Saiseikai Shiga Hospital ⁵Department of Neurosurgery, Tokyo Women's Medical University Medical Center East キーワード： subarachnoid hemorrhage , negative cerebral angiography , follow-up imaging , vascular disorders , SAH of unknown origin Keyword: subarachnoid hemorrhage , negative cerebral angiography , follow-up imaging , vascular disorders , SAH of unknown origin pp.583-592

発行日 2018年7月10日 Published Date 2018/7/10

DOI https://doi.org/10.11477/mf.1436203774

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参考文献 Reference

Ⅰ．はじめに

　外傷を除けば，くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage：SAH）のほとんどは脳動脈瘤破裂に起因する．徹底的な出血源の検索は不可欠であるが，近年の画像診断法の進歩にもかかわらず，非外傷性SAHの4〜22%では，初回の画像検査で出血源を特定できない．文献的には，画像検査を繰り返すことで，新たに1〜12.5%に出血源が特定されるというが，最終的にはおよそ10%で出血源が不明（SAH of unknown etiology）のままに終わる¹³⁾．

　Rinkelら⁹⁾は，SAHが中脳周囲に限局するものをperimesencephalic type（PM type）と名付け，破裂動脈瘤が出血源となることはほとんどなく，予後良好で，血管撮影を繰り返す必要はないと記載した．しかし，その一方で，このタイプの出血でもおよそ10%に破裂動脈瘤が潜在し，その見逃しが重大な結果をもたらすとする報告もある^1,6)．

　日常臨床では，初回の画像検査で出血源を特定できない場合，どのような検査をどのタイミングで，いつまで繰り返すべきか，ということが大きな問題になる^1,2,5,6,12)．今回われわれは，初回検査で出血源を特定できなかった非外傷性SAHについて，その臨床的特徴と経過，対策を検討した．

　In some patients with spontaneous subarachnoid hemorrhage（SAH), initial imaging investigations may not be able to detect a bleeding source;repeat imaging may be necessary to reveal these lesions.

　We reviewed a consecutive series of 45 patients with SAH and negative initial digital subtraction angiograms（DSA）during a 15-year period. The aims were to document the frequency and reason for the negative initial investigations, to determine the appropriate modality and timing of repeat examinations, and to investigate the identified bleeding sources.

　Twenty-eight（62%）patients underwent repeat DSA, 35（78%）underwent magnetic resonance imaging（MRI), and 33（73%）underwent computed tomography angiography（CTA). Nine lesions（5 small aneurysms, 2 craniocervical junction arteriovenous fistulas, 1 arteriovenous malformation, and 1 internal carotid artery dissection）were identified on subsequent DSA after 2-3 weeks. Most aneurysms were identified on an atypical vascular tree. CTA or MRI alone were unable to disclose the culprit lesions.

　In retrospect, human errors including oversight were the major reasons for the negative initial investigation results. It is, however, difficult to search for a tiny vascular lesion that might be anywhere in the cranium. Repeat DSA is still the gold standard for the inspection of hidden bleeding sources in patients with SAH of unknown origin.