頸部頸動脈狭窄症の病態生理

Pathophysiology of Carotid Stenosis

はじめに

　頸動脈狭窄症は，総頸動脈から内頸動脈近位部が動脈硬化によって狭窄を呈する病態で，脳梗塞の原因として重要である。また，頸動脈狭窄症は多くの動脈硬化危険因子の上に成り立つ病変で，全身の動脈硬化の進展度を反映しており，心血管イベントの発症予測因子としても有用である。

　従来，日本人には頭蓋内動脈病変が多く頸動脈病変は少ないとされていたが，生活環境の欧米化や高齢化社会の到来に伴い，糖尿病，脂質異常症，肥満などの動脈硬化の危険因子が増加して，頸動脈狭窄症も増加している。頸動脈狭窄に起因する脳梗塞の発症機序は，粥状動脈硬化病変の部位に形成された血栓が遊離して，遠位の脳動脈や眼動脈を閉塞する動脈原性塞栓症（artery-to-artery embolism）が主体と考えられている。

　治療には，危険因子の管理と脳梗塞予防のための抗血栓療法が行われるが，高度狭窄に至ると，頸動脈内膜剝離術や頸動脈ステント留置術などの外科的血行再建術の適応がある。頸動脈狭窄症に起因する脳梗塞の発症リスクは，単なる狭窄度のみではなく，頸動脈病変の炎症の程度にも関連するため，治療方針は，症候の有無や病変の性状などを含めた頸動脈狭窄症の病態を考慮して決定する必要がある。

Abstract

　Carotid stenosis is an important cause of atherothrombotic cerebral infarction.　Moreover,it reflects the severity of systemic atherosclerosis and is a useful predictor of cardiovascular events.　Atherosclerotic changes often develop at the site of carotid bifurcation,where shear stress can easily induce endothelial cell damage.　The extent of this damage depends on various risk factors such as hypertension,dyslipidemia,and diabetes mellitus.　Endothelial cell dysfunction induces the accumulation of inflammatory cells,migration and proliferation of smooth muscle cells,and release of various cytokines and chemokines,which cause carotid plaques and stenosis.　Carotid plaques consist of a lipid core with infiltration inflammatory cells covered with a fibrous cap.　Cerebral infarction occurs as a result of rupture and thrombus formation on the surface of the carotid plaque by thromboembolic and hemodynamic mechanisms.　Rupture-prone carotid plaques are called vulnerable or unstable plaques.　The characteristics of vulnerable plaques are active inflammation,with extensive macrophage accumulation,a thin cap with a large lipid core,endothelial denudation with superficial platelet aggregation,fissures,and severe stenosis.　To assess the risk of cardiovascular events,it is important to identify vulnerable plaques by imaging techniques and novel assays such as the high-sensitivity C-reactive protein assay.　In patients at a high risk of developing cerebral infarction,carotid endoarterectomy or stenting with the best medical treatment is useful in reducing cerebrovascular events.