脊髄血管障害治療の最前線

Current Advances in Spinal Vascular Disease

Ⅰ．脊髄血管障害

　脊髄血管障害は，同じ中枢神経である脳血管障害とは大きく異なる病態を持つ。脳血管障害では動脈硬化に由来する脳梗塞や脳内出血が多くみられるが，脊髄血管障害の原因として動脈硬化は稀である。脊髄血管障害とその主な原因としては大きく分けるとTableのように分類される。外傷や凝固異常はさまざまな病態をとり，出血性疾患の原因となることもあれば虚血の原因ともなる。

　近年，画像診断の進歩に伴って脊髄疾患の診断能は向上し，詳細な病因や病態に関する診断も可能となってきている。この画像診断の進歩に相まって脊髄外科手技の向上も目覚しいものがあるが，今日の社会背景の影響もあり，より精度の高い治療が望まれるのが現状である。脊髄機能を可及的に温存すべく安全性を重視した治療が望まれる一方で，より完全な治療結果が求められる。とりわけ脊髄血管障害の治療にあたっては，1つの誤りが大きな神経症状を呈することも少なくない。複雑な治療戦略が望まれる脊髄動静脈奇形の外科治療を例にとってみても，1本でも誤った血管を処置すると極めて重篤な神経症状を後遺し得る。逆に中途半端な治療に終わるといずれ再発をきたす可能性が高く，再発例の外科治療では微細な責任血管の同定に難渋し，完治はさらに困難を極める。したがって，脊髄動静脈奇形の治療戦略を立てるにあたっては，いかに術前に正確な診断をつけ，術中にも可能な限りの工夫を駆使して根治を目指すかが重要である。

Abstract

　During treatment of spinal arteriovenous malformations (AVMs), such as dural arteriovenous fistula (AVF), perimedullary AVF, and intramedullary AVM, it is often difficult to identify the feeding artery and draining vein because of presence of multiple dilated veins in the dural space and multiple shunts.　Disruption of incorrect vessels may elicit major functional deficits in the spinal cord.　To avoid such complications, it is extremely important to identify the correct vessels prior to and during surgical treatment.

　Recently,several types of techniques have been developed for diagnosis and treatment of spinal AVMs.　Although spinal AVMs must be diagnosed by digital subtraction angiography (DSA) before any surgical treatment can begin,other techniques such as CT angiography and contrasted MR angiography are valuable as a form of screening and can be useful in guiding the DSA procedure.　In addition,several techniques including intraoperative angiography,dye-injection and the micro Doppler method have proven useful during the surgical procedure for understanding complex spinal vascular architectures.　These approaches facilitate in the identification of feeding vessels,thereby preventing neurological deterioration due to disruption of the incorrect vessels during the surgery of spinal AVF.　At the neurophysiological level,intraoperative MEP monitoring is a sensitive method for the detection of immediate motor fiber damage.　Utilization of these innovative approaches will contribute to the safe and effective treatment of spinal AVMs.