潰瘍・壊疽

症例　45歳　男性

　現病歴：36歳時に交通外傷で他院入院時に糖尿病と診断され，インスリン加療が開始された．同年，両側増殖性網膜症，硝子体出血を認めたため硝子体手術が行われた．38歳時，右足低温熱傷_①受傷，近医皮膚科で加療された．当科紹介となる3カ月前より右足の腫脹を自覚していたが，疼痛がないために放置していた_②．約2週間前より徐々に足底に黒色変化が生じ始めた．約1週間前に右第4趾に発赤を生じたため，近医皮膚科受診．抗菌薬およびNSAIDsが処方されたが改善なく，局所所見の増悪を認めたため，当院内科へ緊急紹介となった後，当科紹介となった．インスリン；ノボリン^® 30R朝8単位，夕8単位．

　初診時現症：右第4趾は黒色壊死．基部より排膿を認めた．足関節までの発赤・腫脹および腓腹部までの腫脹あり_③．足底に水疱形成認め，内容は暗赤色調であった（図1）．足部には握雪感を認める_④．体温39℃．脈拍114/分_⑤，血圧140/60 mmHg．診察室外でも認識できる悪臭_⑥あり．足背動脈および後脛骨動脈は触知できた．

　検査所見：WBC 32,100/μL，RBC 405万/μL，Plt 34万/μL，CRP 25.29mg/dL，グルコース358mg/dL，HbA1c 9.3%．画像検査；足部単純X線写真でガス像が疑われたため，CT検査を行ったところ，足背および足底にガス像を認めた（図2）．

　対応と経過：ガス壊疽と判断し，緊急での切開排膿およびデブリードマンが必要と判断した．感染巣の開放と壊死組織の可及的な除去が基本であるが，第4趾の切断については患者が断固拒否されたため，同日の切断は行わず，骨とわずかに皮膚を残した．切開は第4趾基部より中枢に向かって足底側および足背側にそれぞれ行った．足底腱膜は壊死して融解しており，深趾屈筋まで感染の波及を認めた_⑦（図3）．第3趾側も横靭帯に沿って感染の拡大を認めた．術中にスワブ法，および感染性組織の一部を細菌培養に提出した〔後日，検鏡ではグラム陽性桿菌およびグラム陽性球菌が観察され，培養の結果，Proteus mirabilis（通性嫌気性菌）およびStaphylococcus aureusが同定された〕．

　内部を十分に生理食塩水で洗浄を行った後，ヨウ素含有カデキソマー軟膏を塗布，シーネ固定を行い，歩行を制限した．

　当科受診より10日目，足部の感染がコントロールされたため，本人・家人の希望により自宅近くへ転院となった．