水腎症を伴う腎盂腎炎

症例：64歳の女性，ADLは自立．

主訴：左下腹部痛．

【現病歴】来院1週間前より下腹部の違和感が時々あり．残尿感と排尿時痛を感じることもあったが，仕事と法事で忙しく，様子をみていた．来院当日の夕方，左下腹部にしぼられるような痛みが約10分間あり，いったん治まるがその後30分おきに繰り返した．胃薬を服用したが改善せず，嘔吐と悪寒（chill）も生じたため，夜間に救急外来を受診した．肉眼的血尿なし．下痢と便秘なし．

【既往歴】右尿管結石と十二指腸潰瘍の既往あり．手術歴/アレルギー/内服薬なし．

【生活歴】喫煙/飲酒なし．

【身体所見】身長155cm，体重56kg．バイタルサイン；血圧180/94mmHg，脈拍60/分，呼吸数18/分，体温37.1℃，SpO₂ 99％（室内気）．全身状態；痛みは治まっており良好．頭頸部；貧血/黄疸なし．胸部；喘鳴（wheeze）・湿性ラ音（crackle）なし．心音；整，心雑音なし．腹部；腸雑音正常，平坦軟，左下腹部に軽度の圧痛あり，反跳痛なし，筋性防御なし．背部；CVA（肋骨脊椎角）叩打痛なし．直腸診；圧痛なし，便潜血陰性．

【検査所見】血液検査；WBC 12,300/μl，Hb 13g/dl，Hct 38％，Plt 24×10⁴/μl，Na 140mEq/l，K 3.4mEq/l，Cl 100mEq/l，BUN 22mg/dl，Cr 0.6mg/dl，Glu 164mg/dl，CRP 0.7mg/dl．

腹部X線（KUB）；右腎結石を認める．腹部エコー；両側水腎症なし．

尿検査；比重1.010，pH7.5，糖±，蛋白±，潜血1＋，赤血球20～29/HPF，白血球30～49/HPF，細菌1＋．尿グラム染色；多核白血球（PMN）1＋，矢印の菌2＋（図1）．

【来院後経過】初療医は左尿管結石と尿路感染症の合併を疑ったが，37.1℃と微熱で，左CVA叩打痛と水腎症を認めないことから，腎盂腎炎に至っていないと考えた．鎮痛薬と輸液で経過観察したが，来院5時間後，悪寒とともに38.6℃の発熱が生じた．身体所見を取り直すと左CVA叩打痛が中度陽性で，腹部エコーでも軽度の左水腎症を確認した（図2）．