38．TVT手術後に尿閉をきたした腹圧性尿失禁の患者です。対処と処方について教えてください。

1　診療の概要

　女性腹圧性尿失禁の手術法として，テープ状のメッシュを用いて中部尿道をtensionをかけずに固定するTVT（tension-free vaginal tape）手術が最近の主流になってきている。わが国でも，ほとんどの施設で腹圧性尿失禁の第一選択として行われている。長期成績も7年でcured 81.3％，improved 16.3％と良好であり，すでに安全性と有効性が確立されたものであるが，稀に重大な合併症を引き起こすことがあり，注意が必要である。Kuuva ＆ Nilssonによる多施設での合併症調査報告を表1，表2に示した^1）。その中で術後完全尿閉は2.3％とされている。ほとんどがテープの過挙上によるもので，テープによる尿道の過挙上をきたさないために，尿道ブジーを用いてテープの引き下げを術中に行うなどの対策が有効である（図1）。このような操作により，尿道～膀胱頸部を下方へ押し下げることができ，咳テストの陽性率を上昇させ，テープ長の調整が容易になるなどの利点がある。また，高位の砕石位による体位のために，術中の尿道の角度がテープの面と合わず，閉塞機転となることも考えられる。

　また，テープカバーの除去操作がTVT手術の出来を左右する大きなポイントである。テープとテープカバーはある程度癒着していることが多く，引き抜く際の抵抗によってテープが延びる。したがって，はじめにテープを大きく下方へ押し下げ，完全に緊張がかからないようにしておく。咳テストなどにより最適のポイントがわかったら，この位置でメッチェンバウムをテープと尿道の間に入れ，テープを下方に牽引しつつ慎重にテープカバーを外す。テープカバー除去操作終了後は，自然の位置で尿道とテープの間にわずかの隙間があるくらいが最適である。テープが緩すぎるのではないかと心配になるが，手術終了後，テープは自然の復元力でわずかに締まっていく。さらに手術は仰臥位で行っており，日常生活での立位の状態では位置が異なるので大丈夫である。念のため，最後にブジーを静かにゆっくり尿道へ入れ，抵抗の有無を確認する。この際，多少でも抵抗が感じられたりテープの位置で尿道が曲がっているようであれば，術後に排尿困難を引き起こす可能性が高い。