古典的治療？ Phlebotomy／Don't give nitroglycerin

　急性左心不全の治療として，近年は新しい強心剤や血管拡張剤さらにECUMや補助循環などが注目されているが，単純な古典的方法が著効を示すこともある．

　数年前のことだが，60歳の男性が呼吸困難を主訴に来院した．起坐呼吸状態でチアノーゼを認め，全肺野に湿性ラ音を聴取した．胸部X線では肺水腫の状態で，とりあえず酸素吸入，塩酸モルヒネ，利尿剤，さらに強心剤，血管拡張剤を投与した．しかしながら患者はすぐには利尿がつかず，次第に不穏状態になって行く．カルテをみると腎不全を基礎疾患として持ち，近いうちに透析導入を避けられないと言う．利尿剤が効きにくいわけだ．ECUMの準備ができる前にこのままでは挿管，PEEPが必要になるかもしれないと思いながら，150 mlほどphlebotomyをした．まもなくすると自覚症状がかなり軽減して，そのうち利尿もつきはじめ，なんとかその場をしのぐことができた．