薬剤師による周術期薬物療法の適正化

■症例1

77歳の女性。身長155cm，体重55kg。直腸癌stageⅠで腹腔鏡下直腸切除術予定。既往歴に高血圧，脂質異常症，糖尿病，骨粗鬆症がある。アレルギー・副作用歴はなし。

　麻酔方法は全身麻酔＋硬膜外麻酔が予定された。また，術後鎮痛として，硬膜外患者自己調節鎮痛法patient-controlled epidural analgesia（PCEA）が予定された。

　現在の内服薬は，1日1回朝食後，1回7剤で，自己管理している。アムロジピン錠，アトルバスタチン錠，オメガ-3脂肪酸エチル粒状カプセル，メトホルミン錠，リナグリプチン錠，ラロキシフェン錠，エルデカルシトールカプセルを服用し，オメガ-3脂肪酸エチル粒状カプセル以外は一包化されている。手術前日に入院予定で，医師からは手術の7日前からオメガ-3脂肪酸エチルの休薬指示があった。患者は薬剤師による服用薬確認のために，入院10日前に入院前支援室を訪れた。