日本内視鏡外科学会雑誌 17巻4号 (2012年8月発行)

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原著

当院における腸閉塞例に対する腹腔鏡下手術症例の検討松本　浩次 , 長谷川　弥子 , 鈴木　淳一 , 堀　義城 , 岩田　英之 , 鈴木　哲郎 , 黒崎　哲也 , 畑中　正行 17巻4号 , 2012年8月 , pp.461-466

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◆要旨：2010年9月～2011年12月に当院にて腹腔鏡下にアプローチした腸閉塞例25症例（単純性癒着性腸閉塞15例，複雑性腸閉塞10例）を対象に，臨床学的側面から検討した．単純性癒着性腸閉塞例に対しては13例で完全腹腔鏡下で完遂でき，2例は小開腹術を要した．術中合併症は3例に小腸損傷を併発したが，体内結紮にて修復した．術後合併症はなく，再発例は1例のみであった．複雑性腸閉塞例は6例で完全腹腔鏡下に完遂でき，2例は小開腹を要し，2例は開腹術へ移行した．術中合併症は小腸損傷を2例に併発し，体内結紮および開腹術にて修復した．術後合併症は2例で，1例は麻痺性腸閉塞を併発し，1例は術後癒着性腸閉塞を併発して，開腹術にて修復した．

症例報告

空腸動脈瘤破裂に対し腹腔鏡補助下手術にて救命しえた1例武藤　頼彦 , 菅本　祐司 , 福長　徹 , 星野　敢 , 細田　利史 , 松原　久裕 17巻4号 , 2012年8月 , pp.467-472

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◆要旨：患者は17歳，女性．突然の下腹部痛とふらつきで来院し，救急外来にて大量下血，ショック状態となった．大量輸液にて全身状態が改善したところで，造影CT検査・血管造影検査にて空腸枝動脈の腸管内漏出を伴う動脈瘤破裂と診断された．動脈瘤にコイル塞栓を行い，血管カテーテルを留置したまま緊急腹腔鏡補助下腸切除術となった．術中に血管カテーテルからの色素注入と術中透視を併用することで，迅速かつ的確に動脈瘤の位置を確認した．さらに,腹腔鏡操作を用いることで低侵襲かつ効果的に治療・救命しえた．小腸動脈瘤の報告例63例に自験例を加えた64例について，背景，出血源検索方法，治療方法を検討した．

腹腔鏡補助下に切除しえた魚骨とPTPによる小腸穿孔の2例―術前MDCT画像の有用性― 椋棒　英世 , 高瀬　功三 , 中村　吉貴 , 小塚　雅也 , 佐溝　政広 , 山本　正博 17巻4号 , 2012年8月 , pp.473-478

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◆要旨：消化管異物はほとんどが消化されるか，自然に排泄される．しかし稀に消化管穿孔・穿通をきたし，外科的手術を余儀なくされる症例がある．今回筆者らは魚骨とpress through package （以下，PTP）による腸管穿孔に伴う急性限局性腹膜炎の2例を経験したので報告する．2例とも男性で，腹痛を主訴に来院した．入院後精査の腹部CT検査で症例1は魚骨による腸管穿孔，症例2はPTPによる腸管穿孔と診断し，いずれも腹腔鏡補助下小腸部分切除術を施行した．急性腹症の鑑別診断として，多彩な臨床症状を呈する消化管異物による腹膜炎も選択肢の1つであり，炎症が軽微な症例では低侵襲な腹腔鏡下手術も可能と考えられた．

胸腔鏡下に切除した縦隔内脂肪腫の1例桒田　和也 , 木村　圭吾 , 國土　泰孝 , 村岡　篤 , 立本　昭彦 , 津村　眞 17巻4号 , 2012年8月 , pp.479-483

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◆要旨：患者は55歳，男性．検診で胸部異常陰影を指摘され，胸部CT，MRIで精査を行うと上縦隔に境界明瞭で内部均一な脂肪濃度を示す腫瘤を認めた．本人の希望もあり，診断目的に胸腔鏡下縦隔腫瘍切除術を施行した．術後病理診断では縦隔脂肪腫であった．術後経過は良好であり現在も再発などの所見は認めていない．縦隔脂肪腫は，本邦においてかなり稀な疾患である．診断はCT，MRIなどの画像検査によりなされるが，脂肪肉腫との鑑別が困難なことがあり，診断目的に手術を施行することが望ましい．縦隔脂肪腫摘出後に脂肪肉腫として再発した症例や，複数回手術の後に悪性化した症例も報告されており，術後の定期的な経過観察が必要である．

大網内子宮内膜症に対して単孔式腹腔鏡下切除を行った1例工藤　岳秋 , 中野　詩朗 , 柳田　尚之 , 正村　裕紀 , 庄中　達也 , 及川　太 , 稲垣　光裕 17巻4号 , 2012年8月 , pp.485-489

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◆要旨：患者は40歳台の未婚女性．主訴は左上腹部痛で，左腎のやや尾側に超音波，CTで35×50mm大の腫瘤性病変が指摘された．FDG-PETでは異常集積を認めず，良性腫瘍，血腫などが鑑別診断に挙がったが，サイズから悪性疾患が完全に否定できなかった．ラッププロテクターに8号の手術用手袋を被覆したGlove法による単孔式腹腔鏡下手術で腫瘤摘出を行った．白色で卵円形の腫瘤は大網に存在していたため，超音波凝固切開装置で周囲の組織から切離し，約35mmの臍部創から腹腔外に摘出した．病理組織学的診断は異所性子宮内膜症であった．未婚女性の大網に単発の腫瘤を形成した良性疾患に対して整容性，秘匿性に優れる本術式はきわめて有用であった．

内視鏡を用いたomental patch methodにて胃管を温存し救命しえた胸腔鏡下食道切除後胃管穿孔の1例中沼　伸一 , 森　和弘 , 岩田　啓子 , 経田　淳 , 佐藤　就厚 , 安居　利晃 17巻4号 , 2012年8月 , pp.491-497

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◆要旨：患者は70歳，男性．腹部食道癌に対して胸腔鏡下食道亜全摘，胸骨後胃管再建，頸部吻合を施行した．第2病日に右胸腔ドレーンより腸液色の排液を認め，CT，上部消化管透視にて胃管穿孔と診断し，再手術を行った．頸部吻合より肛門側約10cmに胃管穿孔を認めた．胃管切除は手術侵襲が大きいと判断し，消化管内視鏡の先端を穿孔部へ通し，把持鉗子を腹腔内に進め，大網を把持して胃管内まで吊上げ，クリップにて胃壁に固定した．再手術後，ドレーン排液量は漸減し，穿孔部は再生組織に覆われた．食道癌術後胃管穿孔に対して胃管切除が選択できない場合，穿孔部の大網被覆と穿孔部周囲のドレナージは有効な場合もあると考えられたため，若干の考察を加えて報告する．

Behçet病による難治性食道潰瘍に対する胸腔鏡下食道切除術が有用であった1例渡邉　雄介 , 永井　英司 , 上田　純二 , 大内田　研宙 , 当間　宏樹 , 田中　雅夫 17巻4号 , 2012年8月 , pp.499-503

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◆要旨：患者は38歳，男性．内科的治療で改善を認めず炎症のコントロールが困難であったBehçet病による難治性食道潰瘍に対し，胸腔鏡下食道切除術を行った．内視鏡下手術の低侵襲性が広く認められ，食道癌に対する胸腔鏡下食道切除術が施行されるようになり，手術手技が確立されてきている．本例に対しても胸腔鏡下食道手術手技を応用し，その低侵襲性を活かすことが可能であった．またステロイド投与中であり急性期での一期的な再建を避け，ステロイド離脱後に二期的に再建を行った．本例は，全身状態不良で，かつ高度の炎症を伴った状態での手術であり，低侵襲な胸腔鏡下食道切除術および二期的な再建手術が有用であったと思われたので報告する．

遺残虫垂炎に対し腹腔鏡下盲腸楔状切除術を施行した1例田中　肖吾 , 石原　寛治 , 中村　有佑 , 橋場　亮弥 , 山本　隆嗣 17巻4号 , 2012年8月 , pp.505-509

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◆要旨：患者は61歳，女性．47年前に急性虫垂炎に対し虫垂切除術が施行されている．2011年5月に2か月前より断続的に認めていた右腰背部違和感に加え，右下腹部痛および嘔吐も併発したため当院を受診した．受診時にMcBurney点を最強とする腹部全体の圧痛を認めた．腹部CTで盲腸の尾側内側に径10mmの管腔臓器を認め，内腔に糞石様所見を認めた．血液検査では軽度の炎症所見亢進を認めた．尿路結石，婦人科疾患，および神経学的要因を否定できたため遺残虫垂炎と診断し，盲腸楔状切除術を施行した．切除標本で粘膜面の軽度うっ血を認め，病理組織学的に高度の慢性炎症像を認めた．術後経過良好で，術後3日目に退院となった．

Spigelヘルニアに対して腹腔鏡下修復術を施行した1例杤久保　順平 , 和田　英俊 , 佐藤　正範 , 宮木　祐一郎 , 小野田　貴信 , 椎谷　紀彦 17巻4号 , 2012年8月 , pp.511-516

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◆要旨：腹壁ヘルニアのなかで稀なSpigelヘルニアに対して，腹腔鏡下修復術を行ったので報告する．患者は74歳の女性で，右下腹部の膨隆を主訴に来院した．理学的所見では，右下腹部に立位で脱出する4×2cmの膨隆を認め，CT検査で腹直筋外縁右側に筋腱膜部の菲薄化と脂肪組織の脱出を認めた．Spigelヘルニアを疑い，腹腔鏡下手術を施行した．右内鼠径輪から2cm頭外側に1.5cm大のヘルニア門を認め，鼠径床を剝離すると同部の腹横筋腱膜は欠損していた．Spigelヘルニアと診断し，腹膜前腔にメッシュを留置した．Spigelヘルニアに対する腹腔鏡下手術は，正確な診断と確実な治療の点で有用と考えられた．

腹腔鏡補助下幽門側胃切除後の胃石による小腸イレウスに対する腹腔鏡補助下胃石除去術の1例尾崎　和秀 , 西岡　豊 , 西　正暁 , 寺石　文則 , 中村　敏夫 , 濱田　円 17巻4号 , 2012年8月 , pp.517-522

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◆要旨：患者は58歳，男性．腹痛と嘔吐を主訴に当院を紹介され受診し,イレウスの診断にて入院となった．胃癌に対し，4年前に腹腔鏡補助下幽門側胃切除術の既往があった．腹部CTで残胃内と閉塞起点の小腸内に含気性の腫瘤を認め,胃石の落下による小腸イレウスが疑われた．入院後イレウス管を留置して腸管減圧を図ったが,胃内腫瘤は小腸へ移動し, 小腸内の腫瘤は停留していたため，腹腔鏡下手術の方針となった．腹腔鏡下に回盲部から約50cmと80cmの回腸に鶏卵大の膨隆を認めたため，虫垂炎手術創上に4cmの小切開を行い，回腸を体外に引き出して腸切開により胃石を摘出した．術後は順調に経過し，術後第9病日に退院となった．

多発直腸カルチノイドに対して腹腔鏡下内肛門括約筋切除術を施行した1例根木　快 , 秋吉　高志 , 小西　毅 , 藤本　佳也 , 長山　聡 , 福長　洋介 , 上野　雅資 17巻4号 , 2012年8月 , pp.523-528

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◆要旨：患者は63歳，男性．下部消化管内視鏡検査にて下部直腸に多発する大きさ5mm以下の粘膜下腫瘍を認め，生検でカルチノイドと診断された．1年の経過観察の後，2病変に対して内視鏡的粘膜切除術を施行し，1病変にて脈管侵襲陽性であった．リンパ節転移の可能性も否定できないため，腹腔鏡下内肛門括約筋切除術を施行した．病理組織学的に多発カルチノイドと4個のリンパ節転移を認めた．多発直腸カルチノイドは比較的稀な疾患であるが，多発例ではリンパ節転移の可能性が単発例より高く，治療においては注意が必要である．今回，筆者らはリンパ節転移を伴った多発直腸カルチノイドの1例を経験したので，若干の文献的考察を加えて報告する．

腹腔鏡下に根治切除を行った肺癌大腸転移の1例三木　友一朗 , 塚本　俊輔 , 森谷　弘乃介 , 山口　智弘 , 塩見　明生 , 絹笠　祐介 17巻4号 , 2012年8月 , pp.529-534

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◆要旨：患者は73歳，男性．肺癌術後2年経過した際のfluoro-2-deoxyglucose positron emission tomography （FDG-PET）検査にて下行結腸に集積を認め，下部消化管内視鏡検査にて下行結腸に腫瘍を指摘された．生検から肺癌の弧発性大腸転移と診断した．根治切除可能と判断し，腹腔鏡下左結腸切除，D3郭清を施行した．術後4か月無再発で経過している．肺癌の転移臓器として大腸は少なく，さらに弧発性であることはきわめて稀である．今回，肺癌の大腸転移と術前診断し，腹腔鏡下に根治切除を施行しえた1例を経験したので，若干の文献的考察を加えて報告する．

手術手技

左手用細径鉗子追加単孔式腹腔鏡下胆囊摘出術安本　明浩 , 徳村　弘実 , 武者　宏昭 , 西條　文人 , 松村　直樹 , 野村　良平 17巻4号 , 2012年8月 , pp.535-538

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◆要旨：右季肋部から術者左手用の細径鉗子を追加する単孔式腹腔鏡下胆囊摘出術を41例経験した．臍部にマルチチャンネルポートを置き，5mmトロッカーを3本留置して，胆囊底部を臍部ポートからの鉗子で挙上する．右季肋部の3mmトロッカー経由の細径鉗子を術者左手で操作し，頸部を把持する．右手は残りの臍部ポートをワーキングポートとして使用した．手術完遂率は100％で，合併症は臍部切開創感染1例のみであった．また，術中胆道造影のルーチン化が可能であった．本手術は，術者左手の自由度が大きく，通常の腹腔鏡下胆囊摘出術に近似したtriangular formationが得られた．したがって，単孔式手術に比べ手技は容易で安全確実性が高くなり，整容性も劣らない優れた術式と考えられた．

私の工夫

気胸を併用した左側臥位胸腔鏡下食道切除術竹村　雅至 , 海辺　展明 , 山下　英孝 , 堀　高明 , 菊池　正二郎 , 笹子　三津留 17巻4号 , 2012年8月 , pp.539-545

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◆要旨：気胸を併用した左側臥位胸腔鏡下食道切除術の術式と治療成績について報告する．気胸下（4～6mmHg）で行うため，12mmポートから挿入できる縦隔展開鈎を独自に作製した．気胸下の左側臥位胸腔鏡下食道切除術では，肺圧排の手間がかからず，術野展開が行いやすいが，下縦隔は左側へ落ち込む．このため，食道を周囲組織とともにテーピングすることで，右側へ牽引挙上する．2010年4月の導入後30例に施行したが，手術時間は5例以降すみやかに短縮し，最近の5例では190分となった．これまで重篤な術中合併症は経験していない．気胸併用左側臥位胸腔鏡下食道切除術は胸腔鏡下食道切除術の普及に有用で安全な術式である．

腹腔鏡下卵巣腫瘍摘出術における卵巣固定法の工夫中山　毅 17巻4号 , 2012年8月 , pp.547-552

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◆要旨：体内法による腹腔鏡下卵巣腫瘍摘出術では，鉗子を用いた卵巣の固定や牽引の操作が困難なため，核出の際に腫瘍の被膜が破綻し，腫瘍内容が漏出することが多い．特に成熟囊胞性奇形腫の場合では，内容液が漏出することにより，十分な洗浄が必要となり手術時間が延長し，また非特異的腹膜炎から術後癒着を惹起する可能性がある．腹腔鏡下卵巣腫瘍摘出術体内法において，卵巣腫瘍を固定し安定した状態で核出を行うことを目的として，胆囊把持のために開発された臓器固定装置を使用した．いずれも成熟囊胞性奇形腫であったが，助手の操作にて卵巣を容易に固定することができ，被膜破綻を起こすことなく核出することが可能であった．臓器固定装置を用いることにより，卵巣の固定，さらには牽引といった操作が可能となり，体内法における腹腔鏡下卵巣腫瘍摘出術において，被膜破綻を低減する工夫となると考えられたため，その手術手技を報告する．

文献抄録

Performance curve of basic skills in single-incision laparoscopy versus conventional laparoscopy : Is it really more difficult for novice?(他1件) 17巻4号 , 2012年8月 , pp.556-557

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欧文目次 17巻4号 , 2012年8月 , pp.411

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「日本内視鏡外科学会技術認定制度」実施のお知らせ 17巻4号 , 2012年8月 , pp.413-459

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日本内視鏡外科学会への入会について 17巻4号 , 2012年8月 , pp.553-555

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EVENT NEWS 17巻4号 , 2012年8月 , pp.558-561

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「日本内視鏡外科学会雑誌」投稿規定 17巻4号 , 2012年8月 , pp.562-563

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著作権譲渡同意書ならびに誓約書 17巻4号 , 2012年8月 , pp.564

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編集後記池田　徳彦 17巻4号 , 2012年8月 , pp.566

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　7月になると新しい後期研修医も外科医らしき姿に成長しつつあり，手術でのカメラワークもだいぶ上達してきた．私が外科に入局したのは昭和61年であるが，当時は肺癌の手術は大きな開胸下に行われ，第3助手として術野が見えない場所で長時間ひたすら鉤を引くことと皮膚縫合が仕事であった．内視鏡下手術という概念もない時代のことである．剃毛，ブラシでの手洗い，術後抗生剤1週間，止血剤の点滴などが常識であったが，現在ではこれらは非常識（禁忌!?）となり，行われていない．振り返ると医学は大きく変貌している．現在の研修医は克明なモニター画像を通して術野の様子がリアルタイムに見ることができ，私が受けた手術教育とは隔世の感がある．昔は年長者の助言によって治療方針が決定されたことも少なからずあったが，普遍的な経験談が多く大変勉強になった．最近はガイドラインを順守することや，教室で統一したある種のデジタルな方針を求め，客観的に治療方針が決定されなければ落ち着かない若い医師もいるようである．もちろん臨床は科学的な思考の積み重ねであり，EBMを尊重する姿勢は奨励するが，同時に実臨床において一つの解を求めることが難しいことも多々あることを理解してほしい．たとえば電車の中で座席を譲るのは何歳からなどという取り決めはなく，自らが判断するしかない．内視鏡下手術中にアクシデントがあり開胸に移行する場合にも明確な基準があるわけでなく，自らの判断で瞬時に決定しなければならない．どのような質の高い教育プログラムやマニュアルを以てしても，臨床に想定外の事象はつきもので，その際は知識を駆使し，最後は決断力で解決していく必要がある．このような理論を超越した洞察力こそがプロフェッショナルの技量であり，自らの体験や他者の経験から学びながら身につけるものである．

　編集委員として論文を審査しているが，本誌はアイデアの宝庫である．数ページの論文誌面の裏には外科医の苦心が凝縮している．査読をしていても術者の胸の鼓動が伝わってくる論文も多々ある．誌面には限りがあるので，投稿論文が必ずしも収載されるとは限らないが，自らの工夫や考えを他者に伝えようとする努力は，いつかは真の実力となって報いられると信じる．

第25回日本内視鏡外科学会総会（25^th JSES）のご案内 17巻4号 , 2012年8月

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第25回日本内視鏡外科学会総会を下記の通り開催いたします．会員の皆様には多数ご参加下さいますようお願い申し上げます．

詳細は総会ホームページ（http://www2 .convention.co.jp/25jses/）に掲載いたしますのでご確認ください．

第25回日本内視鏡外科学会総会　会長　松本　純夫

会　期：2012年（平成24年）12月6日（木）～8日（土）

会　場：パシフィコ横浜

　　　　〒220-0012 神奈川県横浜市西区みなとみらい1-1-1

　　　　TEL 045-221-2155

基本情報

日本内視鏡外科学会雑誌
17巻4号
(2012年8月発行)

電子版ISSN：2186-6643 印刷版ISSN：1344-6703 日本内視鏡外科学会

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