業務処理基準の標準化（2）／業務配分の基準

8．診療記録についての約束

　診療記録は法で定められた規定^1）によらねばならないことはいうまでもない．医師法第24条に診療録の記載および保存が規定されている．医療法施行規則第23条にも診療録の記載内容が規定されている．また，健康保険法第43条にもとづく保険医療機関は保険医療養担当規則第8条で診療録の記載および整備を，第22条に診療録の記載様式と必要事項の記載が規定されている．法律による規定だけでなく診療録は医学の研究や教育の資料としても重要である．医師は診療に際し患者の病歴を完全に把握し，臨床に必要なあらゆる手段を用いて治療に当る．そして，これらの内容は完全に記録されねばならない．

　診療録の記載内容については専門科によって異なる．病状，病期およびその経過によっても異なる．その内容は決して画一的なものではない．特定の診療科で記載項目をあらかじめ取り決めておき，用紙に印刷して診察に際して見落しのないように工夫することがある．各科共通診療録の場合には，記載内容とその順序をあらかじあ定め，これによって記録用紙に記載させる^2）．