下垂体腺腫の内視鏡下経鼻的経蝶形骨洞手術―自然口経由法の手術手技を中心に

Endoscopic Endonasal Transsphenoidal Surgery for Pituitary Adenomas

Ⅰ．はじめに

　経蝶形骨洞的下垂体部腫瘍手術では，開頭術と違い脳を牽引することなく下垂体部腫瘍を摘出できる．通常の下垂体腺腫に対しては第一選択の手術法である．

　従来，顕微鏡が使用されてきたが，最近内視鏡手術が盛んに行われるようになり，その手術法には，種々のバリエーションがある．顕微鏡も内視鏡も同じ鼻腔到達経路を取る．その鼻腔操作法には，上部口唇粘膜下経由法と経鼻法があり，後者にはさらに鼻中隔粘膜下経由法と自然口経由法がある．ただ，経鼻法で開創器を使わない方法は内視鏡特有の方法といえる．

　内視鏡を使う長所として以下の点がある．

①より明るく広い術野を確保できる． 対象に近づくことで，蝶形骨洞内では視神経管隆起，視神経内頸動脈陥凹，蝶形骨水平部，斜台，さらにトルコ鞍底を開けると，鞍内，海綿静脈洞部内頸動脈や鞍上部など，トルコ鞍周囲の構造物が観察可能となる．

②開創器を使用する方法では，粘膜切開創を鼻腔奥に置くことから，通常，鼻栓が片側で済み，その期間も短く，患者の術後の負担が軽減する．さらに，粘膜切開を施行しない自然口経由法では，術後の鼻栓が不要となり患者の負担がさらに軽減され，低侵襲な手術が可能である．

③開創器未使用下では，器具の進入角度の制限が減少し操作性が向上する³⁾．

　一方，短所としては以下の点がある．

①内視鏡で得られる像は二次元で，立体感が少ないため術者が習熟するのに時間がかかる．

②中心部は鮮明だが辺縁部の画像がゆがむ．

③内視鏡先端のレンズに血液が付着しやすく，頻回の洗浄を必要とする．

④特有の手術器具を必要とする．

⑤煙突状の狭い術野に内視鏡のシャフトが挿入され，さらに操作野が狭くなる³⁾．

　顕微鏡手術，内視鏡手術には，それぞれ特徴がある．それぞれの長所を生かして併用すればよいという考えもある．しかし，筆者らは，開創器未使用の内視鏡単独経蝶形骨洞手術を積極的に行っている．これは，内視鏡手術の習熟に時間はかかるものの，その特徴を最大限に活用することで，低侵襲性に加えて，前頭蓋底，海綿静脈洞，斜台部腫瘍へ拡大手術が可能になると考えるからである．ここでは，現在筆者らが行っている手術法を紹介する．