食道アカラシア手術時の鉗子破損

15歳女児。嘔吐を主訴に前医を受診後、精査目的で食道アカラシアと診断され、腹腔鏡下Heller-Dorr手術が施行された。だが、Dorr再建後の鉗子操作時に3mm鉗子の絶縁被膜破損が発見された。他の鉗子に破損がなく、腹腔内にも明らかな異物を認めなかったため、予定どおり手術を終了したが、鉗子破損を詳細に観察すると、3mm鉗子破損部はトロカーとの接触部に一致し、絶縁被膜が薄切されて辺縁でわずかにつながっている状態であることが判明した。