内視鏡手術トロカーによる手術器具破損

15歳女児。嘔吐を主訴に当院を受診し、精査の結果、食道アカラシアの診断で腹腔鏡下Heller-Dorr手術を行う方針とした。術中合併症は認めなかったが、再建後の鉗子操作時にスコピストが3.5mm鉗子の絶縁被膜の破損を気づいた。術者と情報共有し、ほかの鉗子に破損がなく、腹腔内にも明らかな異物がないことを確認後、手術は終了とした。しかし、術後に鉗子破損を観察すると、破損部は鉗子半ばのトロカーとの接触部に一致し、絶縁体被膜が薄切されて、辺縁でわずかにつながっている状態であった。目視と触診ではほかに明らかな破損部位を特定できず、メーカーに詳細確認を依頼したところ、metallic sheathによると考えられる絶縁被膜破損を認めるものの、鉗子絶縁不良検知器でも検出できなかったとの報告であった。