マネジメント応用編 透析業務施行中の思考戦略とその教育 装置故障の原因同定と透析液水質管理における思考プロセスを例に

透析業務における透析装置故障のトラブルを解決するためには,その故障が発生した原因が解決されることが必要である.そのためには適切な思考方針が必要である.なんらかの異常が発生した場合には,治療に使用されないように安全を確保し,その後異常の原因検索を行う.原因検索のためには,可能性のある原因をもれなく列挙し,それらに対し頻度,安全,などを考慮し適切な順番で対処を行う必要がある.列挙のためにはたとえばFTAなど,安全の評価のためにはリスクマトリクス法などのツールが使用できる.独立した複数の異常が同時に発生することはまれであると推定されるため,合理的な原因推定のためには,不具合症状を合理的に説明できる一つの原因を突き止めようとする努力が必要である.